冯鋆，赵家亮

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 434000；2.湖北中医药大学附属荆州市中医医院，湖北 武汉 434000）

0 引言

赵家亮，荆州市中医医院肺病科主任，主任医师。湖北、湖南中医药大学教授，硕士生导师，长期从事慢阻肺、哮喘、肺癌等呼吸疾病的中西医结合治疗工作。赵师从事中医临床多年，对中医药治疗哮病有着丰富的临床经验，我有幸拜读于赵家亮教授门下，跟随赵师临床学习，获益匪浅，现将其对哮病的治疗经验浅述如下，与各位分享。

1 病因病机

元代朱丹溪首创哮喘病名，《丹溪心法》 曰:“哮喘专主于痰”，指出肺中伏痰乃是哮喘的根本所在。赵师亦认为哮病病机乃痰伏于肺，由于收到饮食、劳倦、外邪、情志等因素诱发伏痰，导致痰浊壅塞气道，闭阻不通，肺气上逆而致。正如《证治汇补·哮病》说: “哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”在哮病的发病过程中, 往往因为患者自身体质的差异以及感受不同的邪气而产生寒痰、热痰、湿痰、风痰之分[4]。

2 辨证分型[5]

2.1 发作期

2.1.1 冷哮证

冷哮者临床多表现为喉中哮鸣，胸膈满闷，痰色白而多泡沫，或伴有恶寒、发热、身痛等，舌质淡，苔白滑，脉象浮紧。赵师指出，冷哮者治应温化宣肺，化痰平喘，

病案举例：患者谭某，女，60岁。4天前因受凉后出现咳嗽，咳痰色白，伴喘息、气促，微恶风寒，自行在当地诊所输液（用药具体不详）三天后症状未见明显好转。胸部CT：双飞纹理增多、增粗。查体双肺可闻及散在哮鸣音，舌暗淡苔白厚脉弦滑。中医诊断：哮病-冷哮证 西医予以抗炎解痉平喘、化痰等对症处理。中医予处方如下：炙麻黄5g 苦杏仁10g 百部10g 炙紫苑10g 桔梗10g 陈皮10g 半夏10g 茯苓 10g 射干10g 防风10g 蝉蜕10g 白术10g 苍术10g 柴胡10g 白果10g甘草10g。上方3付，以水1L，水煎取汁300mL，早中晚分服。服毕，患者诉咳嗽频率减少、喘息明显缓解，查体双肺未闻及明显哮鸣音。遂再予中药膏浓蜜方一付，较前方加用黄芪、五味子、杜仲、仙茅、桂枝、山楂、建曲、青皮、木香等药以健脾行气、补肾纳气、巩固疗效。

2.1.2 热哮证

热哮者喉中痰鸣如吼，气粗息涌，呛咳阵作，胸膈烦闷，咳痰色黄黏稠，伴有发热，心烦口渴，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治当清热宣肺，化痰定喘。

病案举例：患者付某，男，88岁。既往有支气管哮喘病史7年，每于冬季易复发。1周前患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰不利，咳嗽剧烈时说话不能连续成句，可闻及喉中哮鸣音，伴喘息、气促。查体见咽部充血，色红，双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音。舌红苔黄厚脉数。中医诊断：哮病-热哮证 西医予以抗感染、抗炎解痉平喘、化痰等对症处理。中医予处方如下：炙麻黄5g 苦杏仁10g 百部10g 炙紫苑10g 桔梗10g 陈皮10g 半夏10g 茯苓 10g 射干10g 瓜蒌10g 平贝15g炙枇杷叶10g 苏子10g 防风10g 蝉蜕10g 当归15g 白果10g柴胡10g 甘草10g。上方3付，以水1L，水煎取汁300mL，早中晚分服。服毕，患者咳喘明显减轻，查体见双肺可闻及低调哮鸣音，舌暗红苔白厚微黄脉滑。考虑患者热势已去，复予3付药巩固疗效，较前方撤去瓜蒌、平贝、炙枇杷叶以防止清热太过，伤及阳气，加用川芎、丹参以活血祛瘀。再服毕，患者已无明显喘息，查体双肺未闻及明显哮鸣音。

2.1.3 寒包热哮证

若内有痰热壅于肺，而又复感风寒束表，客寒包火，肺失宣降，则发为寒包热哮。寒包热哮者多表现为喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，咳痰不爽，痰粘色黄或黄白相间，烦躁，发热，恶寒，无汗，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。《医略六书·杂病证治·哮病》：“皮毛为肺之合，肺素有火，毫窍常疏，风寒易入，谓之寒包热。”治当解表散寒，清化痰热。

病案举例：林某，女，61岁。既往有支气管哮喘4年。患者1周前受凉后出现咳嗽，咳黄白痰，量多，喘息，动则加剧，伴喉中痰鸣音，鼻塞、流清涕，畏寒。自行在家中口服药物（头孢替唑、复方甘草片、速效感冒胶囊）症状未见明显好转。胸部CT示：两肺支气管炎性改变，左肺间小片状密度增高影，考虑少许炎性病变。查体见咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。舌暗红苔黄腻脉滑。西医予以抗感染、抗炎解痉平喘、化痰等对症处理。中医予以处方如下：炙麻黄5g 苦杏仁10g百部10g 炙紫苑10g 桔梗10g 防风10g 蝉蜕10g 当归15g 石膏15g先煎 知母10g 平贝15g 炙枇杷叶10g 瓜蒌10g 竹茹15g 柴胡10g 乌梅10g 山楂10g 甘草10g 白芍10g。上方3付，以水1L，水煎取汁300mL，早中晚分服。3付药服毕，患者诉喘息气促较前好转，痰难以咳出，于前方基础上加用枳实化痰，白果敛肺定喘。又3付，患者咳喘明显好转，查体双肺仍有少许湿罗音。再予后方7付以巩固疗效。

2.1.4 风痰哮证

赵师认为，风痰哮乃风邪与痰气相搏所致，痰浊伏肺，肺气壅实，风邪袭肺诱发伏痰，则发为风痰哮。其发病无明显寒热征象，临床多表现为喉中痰涎壅盛，声如拽据，喘急胸闷，但坐不得卧，咳痰黏稠，难以咳出，或咳白色泡沫痰，起病多急，来去倏忽，苔厚，脉滑实。治当祛风涤痰，降气平喘。

病案举例：患者李某，女，65岁。既往有支气管哮喘2年余，1周前受凉后出现咳嗽，咳少量白粘痰，夜间咳嗽明显，喘息、气促，喉中痰鸣，偶有鼻塞，不恶寒，食欲欠佳。查体双肺可闻及湿罗音及哮鸣音。中药诊断：哮病-风痰哮证 西医予以抗炎解痉平喘、化痰等对症治疗。中药予处方如下：炙麻黄6g 苦杏仁10g 百部10g 炙紫苑10g 桔梗10g 陈皮10g 苏子10g 黄芩10g 蝉蜕10g 苍耳子5g 路路通10g 山楂10g 建曲10g 谷芽10g 甘草10g 荆芥10g 防风10g。上方3付，以水1L，水煎取汁300mL，早中晚分服。服药3日，患者诉咳痰色黄粘稠，考虑痰浊郁而化热，调整处方以清肺化痰，止咳平喘，具体方药如下：炙麻黄6g 苦杏仁10g 百部10g 炙紫苑10g桔梗10g 陈皮10g 半夏10g 茯苓10g 竹茹15g 黄芩15g 射干10g 鱼腥草15g 石膏15g 知母10g 防风10g 蝉蜕10g 柴胡10g 甘草10g。服药又3日，患者咳痰明显减少，喘息气促明显好转。

2.1.5 虚哮证

若素体肺肾不足者，或哮喘反复发作，正气耗伤，可发为虚哮。虚哮者喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则加剧，咳痰无力，痰涎清稀，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。

病案举例：陈某，女，74岁。患者半月前无明显诱因出现喘息、气促，活动后加重，伴咳嗽，咳白稀痰，量不多，咳痰无力，伴右侧胸部隐痛。查体见双肺呼吸音低，可闻及少许哮鸣音，舌淡红，苔白，脉沉细。肺功能检查示支气管舒张试验阳性。西医予以抗炎解痉平喘等对症治疗。中药予处方如下：炙麻黄6g 苦杏仁10g 10g 桔梗10g 防风10g 蝉蜕10g 当归15g 芦根20g 薏苡仁15g 厚朴10g 柴胡10g 黄芪25g 党参15g 射干10g 甘草10g 山药10g 石斛15g 玉竹15g 百合15g陈皮10g 杜仲10g 仙茅10g 淫羊藿10g。上方7付，以水1L，水煎取汁300mL。服药7日后复诊，患者喘息、气促频率明显减少，遂再予上方7付，未在复诊。

2.2 缓解期

2.2.1 肺脾气虚证

2.2.2 肺肾两虚证

赵师言若哮喘反复发作，寒痰易伤及脾肾之阳，热痰易灼伤肺肾之阴，则可出现由实转虚，表现出肺、脾、肾等脏器虚弱的征象。脾为生痰之源，脾失健运，则湿聚成痰，上贮于肺中，导致肺气升降功能失常。肾虚则精气匮乏，纳摄失常，导致阳虚水泛而成痰，或因阴虚虚火练津成痰，上干于肺。肺主气，肺气虚则气不化津，肃降失职，痰邪内蕴。三脏互相影响，合而致病，可表现出肺肾两虚或肺脾气虚之象。对于肺脾气虚证，治疗应以健脾益气、培土生金为法。对于肺肾两虚证，治疗则以补益肺肾为治。然在扶正固本的基础上，仍需辅以化痰祛邪，以达到治疗哮病缓解期的目的。

3 小结

无论寒热新旧咳喘，赵师总以麻黄配以杏仁，一宣一降，使气机得以调畅；以百部配紫苑，前者甘润而平，偏于润肺止咳，后者辛散苦降，偏于化痰止咳，二药合用，化痰中寓以润肺，润肺又不碍祛痰；于此基础上再根据辩证进行加减化裁，辨证施治。赵师又言，即使是同一患者，在其哮病多次发作中，也可能因为诱因、气候、体质改变等不同因素而出现不同的证候，故临床上既需辩证，又不能守证。