倪亚茜

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

多发性骨髓瘤（Multiple myeloma， MM）是一种以克隆性浆细胞异常增殖为特征的血液系统恶性肿瘤。 恶性浆细胞在患者骨髓中的克隆性增殖和积累导致相关终末器官的损害。如多发性骨髓瘤骨病、肾功能损害、贫血、高钙血症和罹患感染等[1-2]。 多发性骨髓瘤骨病（multiple myeloma bone disease, MMBD）是MM 的严重并发症，常累及颅骨、脊柱、肋骨、骨盆及四肢长骨等，发生率高达80%以上。 包括骨髓瘤溶骨破坏导致的病理性骨折、脊髓与神经根压迫症、骨质疏松、高钙血症以及骨痛等[3-4]。 近年来，化疗、干细胞移植和靶向治疗等内科治疗可使骨髓瘤得到有效控制，但外科手术仍然是治疗MMBD、提高患者生活质量的主要手段之一。手术前后的护理质量对于保证手术效果和减少并发症至关重要。2014 年1 月至2019 年12 月我科收治多发性骨髓瘤骨病患者21 例。 手术及护理效果良好。 现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者 21 例，男 14 例，女 7 例，年龄 45～78 岁，平均（60±3.4）岁。 其中四肢长骨病理性骨折 11 例。 包括肱骨 6 例，股骨 4 例，胫骨 1 例；脊柱椎体单纯压缩性骨折5 例，脊柱压缩骨折合并脊髓、神经根压迫4 例；累及髂骨的溶骨性破坏1 例。X 线、CT 或MRI 检查示多发溶骨性破坏和骨质疏松表现。 PET-CT 示多处异常的放射性冷凝灶[5]；尿常规检查示尿蛋白阳性等异常。 全部病例于术前穿刺病理血涂片、骨髓涂片、组织病理检查后确诊。

1.2 手术方法 6 例肱骨、1 例胫骨病理性骨折患者行病灶刮除、 骨水泥填充骨缺损后钢板螺钉内固定术；4 例股骨病理性骨折，2 例行骨水泥型人工股骨头置换术，2 例行髓内钉内固定术；5 例脊柱椎体单纯压缩性骨折者行椎体成形术（PVP 和PKP）；4 例脊柱椎体压缩骨折合并脊髓、 神经根压迫者行肿瘤切除、椎管减压、骨水泥填充、脊柱椎弓根钉内固定术；1 例累及髂骨的溶骨性破坏患者行病变扩大切除术。

1.3 治疗效果 随访 3～36 个月，平均随访（14±2.3）个月。 21 例患者住院 8～30 天，平均（14±3.6）天。 住院期间4 例患者出现肺部感染， 其中1 例患者出现胸腔积液；3 例患者出现急性肾功能衰竭，伴有蛋白尿、管型尿、本周蛋白尿；3 例患者伴有高钙血症和高尿酸血症；轻度贫血患者4 例，中度贫血2 例，重度贫血1 例。 21 例患者术前疼痛VAS 评分[6]平均为7.8分。术后 1 个月为 3.2 分，术后 3 个月 0.7 分。4 例脊髓神经功能受损患者，术后全部好转；3 例由Frankel 分级[7]由 B 至 D，1 例由 Frankel 分级由 C 至 E。

2 手术前后的护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 多发性骨髓瘤是恶性肿瘤，患者对疾病均非常恐惧。 本组4 例脊柱骨髓瘤患者均合并不同程度的脊髓损伤及瘫痪， 患者及家属对病情较为悲观，有放弃治疗的打算。术前1 周每日下午用30 分钟时间与患者及家属沟通，耐心向其讲解手术的必要性和既往同类疾病患者良好的预后， 耐心解答患者及家属的疑问，消除患者的悲观情绪，帮助患者鼓起治疗的勇气，以积极的态度面对手术。

2.1.2 疼痛护理 骨痛是多发性骨髓瘤骨病的常见症状。 因骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生，导致骨质疏松甚至溶骨性破坏，且抑制成骨细胞活性而致[8]。 患者腰背部、胸廓和四肢的骨痛一般呈进行性加重，如翻身、活动时疼痛加剧。 神经根因压迫而出现神经痛。按阶梯治疗方案治疗疼痛。轻微疼痛时对疼痛部位局部按摩、热敷、理疗；轻度疼痛时给予非甾体类抗炎止痛药如塞来昔布、依托考昔等；中度疼痛时给予弱阿片类药物， 口服盐酸曲马多缓释片或肌肉注射地佐辛；重度疼痛时使用强阿片类药物，盐酸羟考酮片口服，肌肉注射吗啡等。给药时严格掌握给药的时间、剂量及给药途径，并严密观察药物止痛效果。 病室内创造安静的环境，发放“探视证”，限制探视人员的数量。 每位患者仅限1 人次/天，停留时间不得超过30 分钟。 针对傍晚疼痛较剧烈的情况，每日下午引导患者看书、 听音乐以转移患者的注意力。 书籍以轻松、娱乐的内容为主，音乐以钢琴曲等轻音乐为主，不超过50 分贝。本组21 例患者术前疼痛VAS 评分平均为7.8 分，给予疼痛药物治疗和上述护理措施后，平均分降为4.8 分，效果良好，未出现不良反应。

2.1.3 病理性骨折护理 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子，激活机体破骨细胞，促使骨溶解、破坏骨质[9]。 约30%以上的患者受轻微外力便可出现病理性骨折，严重者压迫脊髓、神经导致神经系统症状，甚至瘫痪[10]。 本组21 例患者中以四肢长骨病理性骨折为主要症状首诊的有11 例， 脊柱病理性骨折9例，骼骨病变1 例。 11 例四肢长骨病理性骨折患者遵医嘱给予佩戴合适的支具保护患肢，避免负重。翻身及下地活动时避免磕碰，防止跌倒；9 例脊柱病理性骨折患者绝对卧床（硬板床），佩戴腰围。 颈部、腰部和腘窝处垫薄软枕， 轴向翻身。 每2 小时翻身1次，翻身时3 个人合作，力量适度，动作轻柔、缓慢，防止神经症状加重。1 例髂骨病变患者，避免患者系腰带， 减少下床活动。 指导所有患者在床上适度活动，避免废用性肌肉萎缩。本组患者住院期间未发生新的病理性骨折。

2.2 术后护理

2.2.1 饮食护理 术后加强营养， 给予富含铁的饮食。如水果、蔬菜、谷物、蛋类等，低钾饮食；嘱患者多饮水以增加排尿，使每日尿量2 500 mL 以上；限制豆制品、奶制品等高钙食物，动物内脏、海鲜类、肉类等高嘌呤食物的摄取。 给予高热量、高蛋白、富含维生素、膳食纤维的饮食。

2.2.2 用药护理 肺部感染患者遵医嘱给予雾化吸入布地奈德、氨溴索等，每日3 次；中、重度贫血患者遵医嘱给予补充硫酸亚铁、蔗糖铁等铁剂；应用降钙素、二磷酸盐药物治疗降低血钙；非布司他、丙磺舒药物降低血尿酸。术后12 小时给予腹部皮下注射低分子肝素钙38 IU/kg，每日1 次，出院后口服利伐沙班10 mg，每日1 次，至术后35 天。预防下肢深静脉血栓。

2.2.3 功能锻炼 当脊髓和神经根受到肿瘤或破碎的骨折块压迫时可能出现更严重的疼痛及脊髓功能受损，甚至发展为截瘫。 尽早手术、彻底减压是恢复脊髓神经根功能的有效手段[4]。脊柱术后每日训练患者膀胱功能，按摩下肢肌肉，术后第2 日即开始功能锻炼。 对髋、膝、踝关节进行抗阻力伸、屈等练习，每日3 次，每次40 分钟。 本组4 例脊髓神经功能受损患者，术后效果明显。 3 例Frankel 分级由B 级降至D 级，1 例 Frankel 分级由 C 级降至 E 级。 四肢手术后密切观察患肢的运动、感觉及末梢血运情况，股骨头置换术后给予穿“丁字鞋”，防止髋关节脱位，按摩小腿后侧肌肉，每小时1 次。 患者床上行功能锻炼，如肱二头肌、股四头肌锻炼、扩胸运动等，避免肌肉萎缩。

2.2.4 并发症的护理

2.2.4.1 预防术后早期并发症 防止骨水泥渗漏导致脊髓神经损伤、肺栓塞、发热反应等早期并发症[11]；防止椎管减压术后早期的水肿反应、血肿压迫加重脊髓神经损伤。术后每1 小时观察患者下肢感觉、运动及括约肌功能、大小便情况。 每2 小时翻身拍背，预防压疮。

2.2.4.2 感染的预防与护理 MM 患者免疫功能降低，容易发生感染。 病房每日2 次有效通风及消毒，患者勤漱口、勤洗手、多饮水、多排尿，预防口腔感染、泌尿系感染。 密切观察手术切口愈合情况。 本组4 例患者出现肺部感染，1 例患者出现少量胸腔积液。遵医嘱给予口服头孢地尼分散片100 mg，每日1次，连续1 周。 拍背及加强排痰护理后，患者症状明显好转，复查CT 后胸腔积液明显吸收。

2.2.4.3 贫血护理 MM 患者骨髓细胞受抑制， 红细胞寿命缩短，易造成贫血。遵医嘱加强营养和铁剂的补充。 本组中轻度贫血患者4 例，中度贫血2 例，重度贫血1 例。 出院前复查，2 例中度贫血均转为轻度贫血，1 例重度贫血者转为中度贫血。

2.2.4.4 肾功能损害及高钙血症等护理 MM 患者常并发肾功能损害。 因溶骨性破坏、骨质损害而脱钙，核酸分解代谢增强，血尿酸产生过多出现高尿酸血症[12]。 本组3 例患者出现急性肾功能衰竭。 给予严格控制液体输入量、给予低钾饮食。 之后于肾内科行床旁血滤器处理。 3 例患者伴有高钙血症和高尿酸血症，出现轻微的呕吐、电解质紊乱等症状。在控制饮食的基础上遵医嘱给予肌肉注射降钙素6 U/kg， 每日1次；口服苯溴马隆50 mg，每日1 次。治疗1 周后复查血钙和尿酸已明显降低。 治疗前血钙浓度平均为3.55 mmol/L，血尿酸平均为 760 μmol/L。 治疗1 周后血钙浓度平均为2.46 mmol/L，血尿酸平均为440 μmol/L。

3 小结

骨髓瘤骨病外科治疗的目的主要是缓解症状、提高生活质量，为患者后续的治疗创造条件[13]。 手术前后的护理质量对于保证手术效果， 提高患者预后至关重要。 在本组患者护理中，术前加强心理护理，通过阶梯药物治疗和看书、听音乐等以缓解疼痛；佩戴支具、限制活动等以预防病理性骨折；术后注意饮食、药物护理，加强脊髓神经功能损伤后的康复锻炼护理，防治感染、贫血、肾功能损害、高钙血症、高尿酸血症等并发症均取得了较好的效果。