黄安振

（浦北县中医医院，广西 钦州 535000）

0 引言

近年来结直肠癌外科手术理念不断更新、技术不断发展，各种围术期辅助治疗措施的应用使得根治性切除结直肠癌的效果越来越好，如何减少创伤、保护器官功能及提高患者术后生活质量逐渐成为人们关注的焦点问题。腹腔镜手术是21世纪发展最快的微创外科技术，国内于2001年开始将腹腔镜技术用于结直肠癌的手术治疗，随着腹腔镜配套器械和手术方式的改进，其微创性、有效性及安全性也获得大量循证医学证据的支持[1]，已成为目前结直肠癌外科最常用的手术方式之一。本文就近年来有关腹腔镜结直肠癌手术研究进展做一综述如下。

1 腹腔镜结直肠癌手术安全性

在腹腔镜结直肠癌手术开展之后相当长的时间里，人们对于该手术的安全性问题主要集中在切口（戳孔）肿瘤种植转移以及CO2气腹形成局部高压封闭区域、腹壁血流量减少对种植转移的影响方面，随着无瘤理念、无菌技术及操作经验的积累，种植转移风险已大大降低，诸多研究已表明上述情况已不再是困扰术者的问题[2-3]。目前更多学者将焦点转移到该手术对患者机体免疫状态影响方面。机体免疫细胞如淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等在肿瘤生长-进展及消除中发挥着重要作用，并参与肿瘤复发转移，外科手术可不同程度抑制机体免疫功能，从而提高肿瘤细胞免疫逃逸几率而导致肿瘤种植复发，研究表明与传统开放手术相比，腹腔镜手术组术后T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及血清胃动素、胃泌素减少值明显更小，且CRP、TNF-α和IL-6水平更低，提示该术式对机体细胞免疫及胃肠激素影响更轻，有利于稳定机体免疫系统[4-5]。腹腔镜结直肠癌手术对患者创伤轻，对机体内环境稳定的影响小，改善免疫功能，近年来作为结直肠癌微创外科在重要术式在临床上得到广泛推广。

2 腹腔镜结直肠癌手术的临床获益

2.1 近期获益

最近的2项对比分析腹腔镜与开放手术治疗结直肠癌近期疗效及并发症的RCT研究结果显示，腹腔镜手术术中出血量少、术后胃肠功能恢复时间短、术后下床活动和住院时间短及术后并发症发生率低，与开放手术比较差异有统计学意义[6-7]。一项纳入14篇文献涉及1830例结直肠癌患者的Meta分析中，腹腔镜组术后肠梗阻、肺部感染、切口感染发生率明显低于开腹手术组，而2组其他5种并发症包括术后尿潴留、泌尿系感染、下肢静脉血栓、吻合口出血、吻合口瘘比较差异均差异无统计学意义，提示应用腹腔镜技术治疗可有效降低患者肠梗阻、肺部感染、切口感染发生率，其原因可能与头低脚高体位及CO2气腹形成术区封闭状态避免肠道组织外露、减少肠道感染刺激等有关，而在淋巴结清扫数目、直肠切除长度、距下切缘距离等方面腹腔镜手术与开腹手术比较差异无统计学意义[8]。

2.2 远期获益

在患者远期生存率方面，国内大多研究支持腹腔镜手术相当于或优于开腹手术的观点。赵勇等[9]报道腹腔镜组3年累积生存率与开腹组比较差异无统计学意义（85.00% vs 75.00，P＞0.05），两种术式均具有较好的远期预后及生存时间。在龙攀等[10]的研究中，腹腔镜组与开腹组术后3年无瘤累积生存率均为87.1%，累积总生存率分别为88.8%和85.8%，比较差异均未体现出显著性，提示腹腔镜并未增加结直肠癌患者术后复发风险。应可明等[11]将随访时间延长至5年来观察患者生存情况，对于TNMⅠ、Ⅲ期患者，腹腔镜组与开腹组术后5年总生存率差异无统计学意义，但对于TNMⅡ期患者，腹腔镜组则明显高于开腹组（61.9% vs 49.9%，P＜0.05），总体来看，5年总生存率方面腹腔镜组患者仍明显高于开腹组（62.8% vs 51.6%，P＜0.05）。最近的一项meta分析纳入了近10年已发表的14篇高质量经典RCT共计3288例患者，结果2组在术后局部复发率、术后3年和5年生存率、术后5年无病生存率方面比较均无显著性，提示直肠癌患者行腹腔镜手术的长期疗效与开腹手术相当[12]。术后患者生活质量也是人们关注的问题，一项对比分析认为腹腔镜手术的优势主要体现在近期，其术后半年勃起障碍和射精功能障碍发生率、近期排尿困难发生率均明显优于开腹手术，而2组在术后1年勃起功能障碍发生率和远期排尿功能障碍发生率方面比较差异无统计学意义[13]。

3 腹腔镜结直肠癌手术方式

3.1 手助腹腔镜手术（HALS）

HALS兼具了腹腔镜微创和开放手术直观触觉的优点，能利用腔镜的放大作用协助术者用手进行精细解剖，有效完成重要部位的牵拉暴露和准确游离，减少或避免毗邻组织和血管的损伤，有学者认为HALS比腹腔镜手术有更高比例的有效操作，从而缩短手术耗时[14]。研究发现与传统开腹手术相比较，HALS切口更短、术中出血量更少、术后排气时间和住院时间更短，且并发症发生率更低，差异均差异有统计学意义，表明HALS能有效弥补传统手术的不足，是对传统手术微创化的升华[15]。另一项对比研究发现HALS手术时间、术中出血量、术后引流量及切口美容评分低于全腹腔镜手术，在术后并发症发生率、住院时间和费用方面比较2组差异无统计学意义[16]。体质量指数（BMI）较高的超重结直肠癌患者实施HALS时手术耗时明显短于腹腔镜辅助手术，认为基于BMI较高结直肠癌患者自身体质因素，HALS缩短手术时间的优势更为明显，建议肥胖结直肠癌患者可优先选择HALS治疗，以提高手术安全性。HALS学习曲线相对较短、易于掌握，往往进行8～12例患者的操作即可完成，因此该术式尤其适合经验缺乏、早期开展腹腔镜手术的医生开展。

3.2 单孔腹腔镜手术

腹腔镜及其配套先进设备的研发使得单孔腹腔镜技术得以应用于临床，该术式通过脐部建立的单个小切口即可完成全部手术操作，具有腹部创伤小、美容效果好、切口愈合快、术后胃肠道功能恢复快等优势，被视为当前最可行的无瘢痕术式。目前应用较多的单孔腹腔镜操作平台为SILS pro平台（有1个气腹孔、3个操作孔道），另外还有更适用于腹壁相对较薄和肥胖的患者的Gelpoint和Triport平台（含单孔腹腔镜操作平台、切口保护套）。研究发现单孔腹腔镜与传统5孔腹腔镜治疗结肠癌患者时术中出血量、术后住院时间、进食流食时间比较差异无显著性，2组病理检查结果和术后复发率也相似，提示单孔腹腔镜手术可取得与传统腹腔镜手术相当的临床和肿瘤学疗效[17]。一项汇总了4项RCT和35项非RCT共纳入5657例结直肠癌患者的Meta分析中，单孔腹腔镜与传统腹腔镜组手术时间、淋巴结清扫数量、中转开腹率、再次手术率、术后并发症发生率、术后30d死亡率等比较差异均无显著性，认为单孔腹腔镜技术用于结直肠癌是安全可行的[18]。随着单孔腹腔镜结直肠手术技术的日趋成熟，其应用已从结直肠良性病变向恶性病变过度，但该技术有一定难点，其视野受限较大、术野暴露较困难，加上镜头与手术操作器械共用支点容易产生相互干扰，我国单孔腹腔镜结直肠手术专家共识（2019版）中推荐了结直肠癌根治术的适应证：瘤体直径≤4cm、BMI低于30kg/m2、结肠及中高位直肠癌、无远处转移或术区广泛粘连、肿瘤分期cT1-4aN0-2M0[19]。

3.3 全腹腔镜手术

全腹腔镜手术是在腹腔镜下完成肠段游离和体内或体外吻合及淋巴结清扫，无需实施额外辅助切口。研究发现施行全腹腔镜低位直肠癌根治术时，应用新荷包技术联合经肛门外翻切除标本，行直肠远端、乙状结肠吻合术，结果16例患者手术均顺利完成，无中转开腹及术后吻合口瘘、狭窄等情况发生，术后随访期间无肿瘤局部复发、远处转移及患者大便失禁，认为该技术符合快速康复外科理念、手术难度未增加。对于右半结肠癌的患者实施完全腹腔镜手术能有效降低并发症发生率、缩短术后住院时间[20]。左半结肠手术对操作者要求较高，钱俊甫等[21]采用全腹腔镜改良吻合方案治疗左半结肠癌患者40例，与腹腔镜辅助根治术相比较，手术时间和腹部切口长度明显缩短、术中失血量明显减少，而淋巴清扫效果、术后恢复进程则相当。全腹腔镜结直肠手术的要点和难点在于钉砧座的置入及消化道重建，如何改进钉砧座的置入技巧及选择合适的腔内吻合方法是学者们需要深入研究的课题。

3.4 经自然腔道手术（NOSES）

该术式是采用腹腔镜完成肠腔内切除和重建等手术操作，经阴道、肛门等人体自然腔道取出标本，无需腹壁辅助切口，避免了体表可见瘢痕，极大改善了术后美容效果。由于经阴道取出标本仅适用于女性，且涉及伦理学问题，因此临床上以经肛门取出标本手术为主。张光明等[22]回顾分析了单一团队连续进行100例经NOTES腹腔镜直肠及乙状结肠癌根治术的学习曲线，其中44例被认为度过学习曲线，手术时间、术后首次进食时间、住院时间均较度过学习曲线前明显缩短，认为该术式学习过程安全，尤其适合有传统腹腔镜结直肠手术经验的团队开展。Meta分析显示与传统腹腔镜手术相比较，NOSES术后初次排气时间早、疼痛轻、总体并发症少、术后感染发生率第，差异均具有显著性，而在术中淋巴结清扫数量、术后吻合口漏发生率、术后3年和5年生存率方面两者差异无统计学意义[23][24]。NOSES切除方式主要有镜下切除后经自然腔道拖出、经自然腔道拉出标本体外切除及标本经直肠外翻后体外切除，结合肿瘤部位、大小及系膜长度等因素来合理选择术式。

3.5 机器人结直肠癌根治术

机器人结直肠手术具有视野立体、操作灵活精细及消除操作抖动等优势，尤其适用于骨盆狭窄或肥胖的患者。目前临床应用较多的是达芬奇机器人系统，该系统具有三维高清视野、可旋转机械臂，能在狭小空间内进行精准操作，在实施直肠癌侧方淋巴结清扫时能更好保护盆腔自主神经，与传统腹腔镜手术相比较在近期和远期获益方面更具优势。采用倾向性评分法对直肠癌患者进行匹配分组后分别实施机器人和腹腔镜直肠癌低位前切除术，机器人组术中出血量明显更少，而中转开腹率、并发症发生率、淋巴结清扫数目、环周切缘阳性数及手术时间、术后进食流质时间、术后住院时间方面比较差异无统计学意义，认为机器人直肠癌低位前切除术能获得与腹腔镜手术相当的近期肿瘤学疗效，且创伤更小、术中失血量更少、肠功能恢复更快[25]。国内的一项纳入7个RCT涉及956例患者的meta分析中，与腹腔镜直肠切除术比较，机器人辅助直肠切除术中转开腹率低、术后肠道功能恢复快、住院时间短、手术时间长，差异有统计学意义，而2种术式围手术期病死率、并发症发生率、近端及远端切缘距离、淋巴结清扫数目、术后开始流质饮食时间比较差异无统计学意义，提示机器人手术围术期疗效更优[26]。而在一项国外多中心RCT研究中，与传统2D腹腔镜手术相比较，机器人辅助直肠癌根治性手术并未在降低中转开腹率、术中和术后并发症发生率方面体现出优势，两者在手术根治程度、术后30d死亡率及膀胱功能和性功能障碍等方面比较差异也差异无统计学意义[27]，且该手术存在手术耗时长、总体手术费用和维护成本高等局限性，机器人手术作为一种新兴外科技术仍需更多的大样本、多中心前瞻性RCT研究来为其在结直肠癌治疗上广泛推广提供循证医学证据。

4 新辅助治疗

新辅助治疗应用于腹腔镜手术是否能使结直肠癌患者获益仍有争议，一方面能缩小肿瘤、降低患者肿瘤临床分期、降低局部复发率，但另一方面会降低机体免疫功能及造成肝脏损伤，增加手术风险、不利术后早期康复。一项对比分析结果显示新辅助放化疗能使患者获得更佳的肿瘤学近期疗效，且并未增加腹腔镜中低位直肠癌根治术患者术中失血量、中转开腹率及围术期并发症发生率，但对于行保肛手术者会延长手术时间[28]。国外报道新辅助放化疗会增加术后不良反应及低位前切除综合征，影响患者术后生活质量[29]，而国内的华西肠癌数据库（DACCA）得出的结论是是否接受新辅助化疗对患者术后肛门功能影响差异不大，似乎并未造成术后肛门功能的不良影响[30]。另一项对比研究结果发现与未行新辅助化疗的直肠癌患者相比较，术前行新辅助化疗者术前肿瘤明显缩小，患者3年局部复发率、远处转移率、病死率均明显较低，差异有统计学意义，提示腹腔镜直肠癌配合术前新辅助化疗能有效消化肿瘤细胞，提高患者远期疗效[31]。

5 小结

目前常用的腹腔镜结直肠癌手术方式包括手助腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术、完全腹腔镜手术、经自然孔道腹腔镜结直肠切除术及机器人辅助手术等，与传统开腹手术比较肿瘤学疗效相当，而腹腔镜结直肠癌根治术更具微创性，其在术中失血量、住院时间、术后恢复及并发症等方面的优势也获得了大量多中心RCT研究的支持。相信随着医疗设备及外科技术的改进，腹腔镜手术将在结直肠癌的治疗上扮演越来越重要的角色，患者必将更加获益。