胡慧 崔颖颖 孙玉荣

（天津市第一中心医院,天津300192）

冠心病是危害人民健康的常见危重病，搭桥手术是有效的治疗手段。研究表明，体外循环心脏手术后可有94%患者出现不同程度的肝功能损害[1]。而心脏术前存在肝功能受损,术后肝功能损害会明显加重,如果不能及时纠正,再加上手术的打击,很快发展至多器官功能不全,病死率明显升高[2]。我院曾收治1例肝脏衰竭等待肝移植手术的患者因合并严重的冠脉病变，入我科欲行冠状动脉搭桥术，因非体外心脏不停跳对机体的创伤小，心肌保护好，手术风险相对降低，术中出血量少，对全身各脏器损害小，我科为患者进行了非体外搭桥术，手术顺利。在术后恢复中，出现肝细胞合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，经治疗与护理，患者恢复顺利，于术后第2日转入普通病房。现将护理经验总结如下。

1 病例简介

患者，男性，61岁。4年前行腹部超声示肝硬化，间断保肝治疗，效果不佳。为行肝移植术入我院治疗。肝功能分级为Child分级B级，总胆红素48 umol/L，凝血酶原时间21.5 s,血氨67 umol/L,血小板53×109/L，白蛋白29 g/L。超声心动示：EF55%，二尖瓣轻度返流。冠脉造影示：左主干前降支全程钙化，左主干狭窄50%，前降支近段弥漫病变狭窄70%～90%，右冠状动脉中段狭窄60%。为行冠脉搭桥转入心外科。术前完善各项检查，在全麻非体外循环下行乳内动脉冠脉搭桥术。术后转入监护室给予持续心电监护，有创血压、中心静脉压、血氧饱和度、肛温监测，密切观察病情变化。给予多巴胺3 ug/（kg·min）泵入提高有效灌注压,硝酸甘油0.5 ug/（kg·min）泵入扩张冠状动脉。哌拉西林钠舒巴坦钠4.5 g静脉点滴，每日1次，抗感染。给予异甘草酸镁注射液、丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝利胆治疗。咪达唑仑4 mg/h，芬太尼18 ug/h镇静镇痛。记录24小时出入量。每2小时监测血气分析,稳定内环境，维持水电解质酸碱平衡。于术后13小时后停止镇静药物泵入，第14小时拔除气管插管，第18小时顺利饮水进食。术后第2日转回病房继续治疗。

2 术后护理

2.1 呼吸道管理 入监护室后，气管插管接呼吸机SIMV模式辅助呼吸，遵照预防呼吸机相关性肺炎(Ventilation Associated Pneumonia,VAP)集束化套餐进行气道护理，预防VAP。因患者凝血机制差，为防止气道黏膜出血，遵医嘱按需吸痰，应用较为柔软的防损伤硅胶吸痰管，吸痰过程中注意旋转提拉，不超过15秒，安排N2级别以上护士操作。拔除气管插管时动作轻柔，气管插管拔除后加强气道湿化并嘱患者不可剧烈咳嗽。

2.2 循环监护 密切观察病情，维持血压高于术前基础血压10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），保证肝脏血流。血管活性药用微量泵经CVC泵入。静脉推注药物不经高浓度药液通路进行[3]。

2.3 液体管理及内环境管理

2.3.1 术后严格记录出入量。为避免肝前性缺血并保证肾脏有效灌注，不追求“负平衡”。术后第一个24小时入量为体质量（kg）×30 mL左右。本例患者72 kg，术后24小时入量2 300 mL，出量2 200 mL。

2.3.2 因患者肝内糖原储存减少及高胰岛素血症，术后早期有低血糖的危险。但心脏术后患者一般处于应激状态，血糖多升高，因此血糖监测尤为重要。有研究表明，约30%的肝硬化患者术后会出现高乳酸血症及代谢性酸中毒。因此，遵医嘱每2小时查血气分析1次，监控电解质及内环境状态。本例患者术后第2小时血糖9.8 mmol/L。遵医嘱给予胰岛素4 u/h静脉泵入后，第2、4、6、8小时的血糖分别为8.2、7.8、7.1、6.9 mmol/L，停止胰岛素泵入。之后血糖波动于4.8～7.5 mmol/L。患者术后入室乳酸4.8 mmol/L，给予保暖，补液，利尿治疗后于术后第6小时乳酸1.0 mmol/L。

2.4 出血的预防

2.4.1 血小板偏低的护理 患者有严重的出血倾向，与凝血因子减少，脾功能亢进，毛细血管脆性增加有关。密切观察患者有无出血(如口腔、消化道、伤口及心包纵隔引流管)。尽量减少不必要的穿刺，穿刺后延长按压止血的时间20～30 s。每天监测血常规。本例患者术后血小板维持在（48～53）×109/L。

2.4.2 上消化道出血的预防 上消化道出血是肝硬化最常见的并发症也是导致肝硬化死亡的重要原因之一。观察患者呕吐物或胃液，观察大便颜色，遵医嘱应用抑酸药预防应激性溃疡。本例患者未发生上消化道出血。

2.5 肝性脑病的观察及预防 肝性脑病是肝硬化最严重的表现之一。本例患者未发生肝性脑病。

2.5.1 观察 密切监测患者生命体征，神志，监测血氨，血红蛋白，血细胞比容等指标，观察患者行为举止、精神心理，性格等异常；通过与患者交谈了解患者定向、计算、理解、判断能力，早期发现肝性脑病先兆。

2.5.2 预防 保持患者大便通畅，术后第1天遵医嘱使用导泻药，口服杜秘克，酸化肠道，减少肠内毒素的吸收。病房内严格消毒，加强口腔、皮肤的护理，避免感染。

2.6 腹水的护理 患者术后超声示少量腹水。遵医嘱给予白蛋白10 g静脉点滴每日1次，间断呋塞米利尿治疗。给予半卧位,避免腹内压骤增，避免剧烈咳嗽、打喷嚏。遵医嘱限制水钠摄入，每日空腹测量腹围，观察下肢水肿情况，及时汇报医生。

2.7 饮食护理 术后第1天以流质为主,第2天以软食为主。选择高糖,高维生素,高能量低脂肪(动物脂肪不宜过多摄入),高纤维素饮食,适量蛋白(＜20 g/d)。避免损伤曲张的静脉。因食管胃底静脉曲张给予菜泥,肉末软食，禁食硬质食物,避免粗糙、坚硬,油炸、辛辣食物以防出血。饮食宜少量多餐，不易过饱。

2.8 用药护理 遵医嘱慎用经肝代谢的药物，应用天晴甘美，思美泰保肝利胆治疗，使用利尿剂时特别注意水电解质和酸碱平衡。

2.9 心理护理 面对长期肝病及冠心病搭桥等系列负性生活事件,患者承担着巨大心理压力。术前向患者介绍手术及监护室环境减轻患者的焦虑,解释手术后采取的治疗,护理措施,减少患者对疾病发生发展的不确定性，同时鼓励家属与患者多沟通、交流，增加患者的信心。

2.1 0皮肤护理 患者因皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒，以及长期卧床等原因易发生皮肤破损和继发感染。每日2次为患者擦浴，避免水温过高，不使用有刺激性的皂类和沐浴液，擦浴后使用性质柔和的润肤品，皮肤瘙痒时给予止痒处理，嘱患者勿用手抓挠，以免皮肤破损。

3 小结

终末期肝功能衰竭患者病情凶险，患者常常存在肝昏迷，大量腹水。严重低蛋白血症，少尿内环境紊乱等情况。肝功能衰竭行非体外循环下冠状动脉搭桥术，增加了护理难度。术后，密切观察患者生命体征，持续心电监护，及时准确的用药，促进患者顺利康复。