李乐 刘亚男 张俊 孙远 谢彤 黄洁 杨均平

1清华大学医院口腔科（北京 100084）；2首都医科大学康复医学院/中国康复研究中心/北京博爱医院口腔科（北京 100068）

成釉细胞瘤（ameloblastoma）是上皮来源的具有局部侵袭性的良性肿瘤［1］。单囊型成釉细胞瘤（unicystic ameloblastoma，UA）是成釉细胞瘤的一种亚型，好发生于下颌磨牙区，没有明确的性别倾向，多见于青年人，治疗不够彻底时复发率较高［2］。单囊型成釉细胞瘤以手术治疗为主，分为根治性和保守性手术两种方式。单囊型成釉细胞瘤经常选择保守性手术，保守手术的方法包括肿物摘除术和刮除术，但是这些方法被认为与高复发率和二次手术相关。相对应的，根治性手术例如颌骨部分切除术被认为与低复发率相关但是常常需要扩大切除并组织重建［3］。曾有研究认为，相对于保守性手术来说，根治性手术治疗成釉细胞瘤的复发率更低［4］，但该结论只能应用于实性型或多囊型成釉细胞瘤，关于单囊型成釉细胞瘤手术治疗效果的系统性评价鲜有报道。

本研究的目的是应用系统性回顾和Meta 分析的方法评估近50年根治性手术和保守性手术治疗单囊型成釉细胞瘤的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略搜索PubMed、荷兰医学文献数据库（EMbase）、Cochrane Central 数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）等数据库，搜集时限为建库至2021年8月。英文检索词为ameloblastoma，unicystic ameloblastoma，radical therapy，conservative therapy，perioperative blood loss，operation time，recurrence。中文检索词为成釉细胞瘤、单囊型成釉细胞瘤、根治、保守治疗、围手术期出血、手术时间、复发。另外，还有一部分可纳入的非电子文献通过人工搜索纳入研究。所有检索均采取主题词和自由词相结合的方式进行，根据纳入研究的参考文献进行二次扩大检索，以提高符合条件的文献检出率。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准首选国内外公开发表的随机对照试验（RCT），若无RCT 则纳入队列研究。研究对象：行择期手术治疗的单囊型成釉细胞瘤患者，性别、年龄、种族和国籍不限。该系统性回顾按照Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses（PRISMA）来实施。纳入标准如下：（1）建库至2021年公开发表的研究。（2）基于人群的研究。（3）包含两种治疗单囊型成釉细胞瘤的方法（根治性和保守性），并以复发率为观察指标。（4）经过病理诊断为单囊型成釉细胞瘤。

1.2.2 排除标准（1）病例数＜5例。（2）非中、英文文献。（3）同一研究中心或同一作者重复发表的文献。（4）原始研究数据无法提取。

1.3 文献筛选及数据提取由2 名研究者独立筛选文章，如遇分歧，通过讨论来解决。必要时，通过第三方解决。首先通过阅读标题及摘要排除了并不关注治疗和复发的研究。第二步，评估全文并排除不符合纳入标准的研究。还排除了无法得到全文的、研究不完整的或者资料不清的研究［5］。

利用资料提取模式将每一个研究的资料从全文中提取出来，并做成Excel 表格：作者、出版日期、研究的国家和地区、肿瘤分型、组织病理学模式、治疗方法、复发、和术后随访。当多个文章资料重复时，选取最广泛的并最新的。大量的文章来源于相同的记录。在那些不同的时间表或亚分组，不相重叠的资料纳入研究。最主要的研究项目是单囊型成釉细胞瘤的复发率，主要比较的是采用根治性治疗和保守性治疗后复发率的比较。同时对两种手术的围手术期出血量及手术时间也进行了比较。

根治性治疗包括：边缘切除、分段切除、半上颌骨切除或半下颌骨切除、扩大边缘切除以及全切除术。保守性治疗包括：刮除术、剜除术、单纯袋成形术或伴随剜除术或刮除术。剜除术并应用卡洛氏液、刮除术+冷冻、减压术，其它的治疗或前面的几种治疗合并使用。

1.4 文献质量评价应用病例系列研究质量评价检查表（Quality Appraisal of Case Series Studies Checklist，QACSS）对文献进行评价［6］，其中包括研究人群、组间对比及结果评价等12 项内容，达到50%以上质量较高。制作漏斗图评价文献的发表偏倚。

1.5 统计学方法采用RevMan5.4对提取的数据进行统计学分析。计数资料采用比数比（odds ratio，OR）为效应分析统计量。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量。计算各统计量95%CI，同时绘制森林图。纳入研究结果间的异质性通过I2检验进行分析，I2＜25%时无异质性，采用固定效应模型；当I2＞50%时，采用随机效应模型［7］。绘制漏斗图判断发表偏倚。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果初步检索纳入电子文献共772 篇，剔除其中重复的文献200 篇。阅读文章题目和摘要后排除511 篇，剩余的61 篇研究由2 名研究者独立回顾以决定是否纳入研究。分析了全文后，50 篇研究未达到纳入标准而被剔除。筛选过程见图1。11 篇文献以队列研究为主，总计485 例单囊型成釉细胞瘤的病例，来自8 个国家研究中的73 例复发病例纳入研究中，并且进行了最终的回顾性研究和Meta 分析。最短随访时间3 个月，最长15年。见表1。

表1 基本信息表Tab.1 Basic information table

图1 检索流程图Fig.1 Retrieval flow chart

2.2 文献质量评价纳入的11 篇文章中，1 个研究达到了QACSS 标准的50%［8］，2 个研究达到了51% ～60%［9-10］，4 个研究达到了61% ～70%［11-14］，4 个研究大于标准的70%［15-15］，可纳入分析。见表2。

表2 纳入研究的质量评价Tab.2 Quality assessment of individual study

2.3 偏倚评价对纳入的11 项研究应用漏斗图以图表的形式分析研究的偏倚风险。大部分研究在漏斗图中轴附近或对称地分布在中轴两边，资料呈倒“V”型分布，说明本研究受发表偏倚影响小，结论可靠。见图2。

图2 单囊型成釉细胞瘤手术治疗Meta 分析漏斗图Fig.2 Funnel plot of the studies reporting the relative risk of the treatment

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 术后复发结果11 个研究中的485 例单囊型成釉细胞瘤在应用了这两种治疗方式后报道了复发率，其中根治性手术126 例，4 例复发，复发率为3.17%；保守性手术359 例，69 例复发，复发率为19.22%。森林图显示了很低的异质性（P= 0.99，I2=0），故采用固定效应模型。通过比较两种治疗方法发现，单囊型成釉细胞瘤根治性手术的复发率更低（OR= 0.24，95%CI：0.11 ～0.52，P= 0.000 3），见图3。

图3 单囊型成釉细胞瘤复发率Meta 分析森林图Fig.3 Forest plots of meta-analysis summarizing the recurrence of unicystic ameloblastoma

2.4.2 围手术期出血量7篇研究报道了围手术期出血量，其中2篇研究数据不详，故最终纳入5篇研究，283 例患者。组间存在明显异质性（I2＞50%），故采用随机效应模型。根治手术的围手术期出血量明显高于保守手术（P＜0.001），见图4。

图4 两种术式治疗单囊型成秞细胞瘤围手术期出血量Meta 分析森林图Fig.4 Forest plots of meta-analysis summarizing the perioperative blood loss of unicystic ameloblastoma.

2.4.3 手术时间10 篇研究报道了手术时间，其中5 篇研究数据不详，故最终纳入5 篇研究，200 例病人。组间存在明显异质性（I2＞50%），故采用随机效应模型。根治手术的手术时间明显高于保守手术（P＜0.001），见图5。

图5 两种术式治疗单囊型成秞细胞瘤手术时间Meta 分析森林图Fig.5 Forest plots of meta-analysis summarizing the operation time of unicystic ameloblastoma.

3 讨论

尽管成釉细胞瘤被认为是良性肿瘤，但如果不能彻底切除的话，局部侵袭可导致高的复发率［19］。目前单囊型成釉细胞瘤仍以保守治疗为主，如刮除术、剜除术、冰冻术等，而多囊型成釉细胞瘤以根治手术为主，并常常伴随着组织重建［7］。

本研究中应用系统回顾和Meta 分析来评估根治治疗和保守性治疗单囊型成釉细胞瘤的复发率。对61 篇文献进行了全文分析，其中11 个研究达到了要求并纳入了最终的研究。所有纳入的研究都未提及随机化。只有少数的研究能达到QACSS 的标准。由于治疗程序的异质性，操作技术的质量不同，资源的缺乏（时间、资金、患者数量）以及伦理方面的问题等所带来的关于成釉细胞治疗方面的困难导致了以上的问题。

本研究汇总了单囊型成釉细胞瘤的复发率发现根治性手术后复发率只有3.17%，而保守性治疗后复发率高达19.22%。单囊型成釉细胞瘤根治性手术后复发风险更低。这些结果与ANTONOGLOU等［21］的系统性回顾研究是一致的。但在手术安全性方面，保守手术的出血量和手术时间相对于根治性手术都要更少。

尽管本研究结果倾向于根治性治疗单囊型成釉细胞瘤，但是其他的因素如年龄、临床表现等仍需要考虑进去，尽可能为患者选择最佳的治疗方案以防止过度医疗。对于儿童患者来说，要考虑更多的是在术后不能损害颌面部的发育，并且避免心理问题、功能损害、以及美学的影响等。在这些病例中，减压术或剜除术+卡洛斯液可能是更好的选择［12］。术后随访一个很重要的内容就是患者是否出现了并发症。遗憾的是，由于缺乏包含并发症信息的研究无法将这些问题在本次研究中展示出来。

本研究存在一些不足：（1）部分参数由于在研究中未报道或报道的不充分而无法纳入研究，比如被纳入研究的患者的生活条件。（2）无法评估能影响研究有效性的随访的时间是否足够或随访是在哪个阶段。（3）只有可回顾的研究能够被纳入及分析。尽管如此，本研究利用系统性回顾和Meta分析在单囊型成釉细胞瘤的治疗和复发率方面仍然得出很有说服力的结论。