张子震

天津市宁河区中医医院针灸科 (天津 301500)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种关节退行性疾病，是致残、引发慢性疼痛的重要病因之一，不仅严重降低了患者的生命质量，也为患者及其家庭以及社会带来了沉重的负担。临床治疗KOA患者的重点在于减轻疼痛感、肿胀程度，改善膝关节功能。西药可有效治疗KOA，但也存在一定的局限性。有研究表明，针灸治疗的针对性更强，可有效改善KOA患者的临床症状，止痛消肿，提升膝关节功能[1]。基于此，本研究主要对针灸治疗KOA患者的研究进展予以综述，以期为同行提供借鉴。

1 KOA的中医致病机制

中医学将KOA纳入“痹证”的范畴，主张机体正气不足、肝肾亏虚、经脉失养、气血无法到达四肢、肢体经络关节失去濡养是导致痹证的内因，并受到外部风、寒、湿、热的邪气侵袭，日久不愈，气血运行不畅，瘀血痰浊痹阻经络后引起关节血气不通，不通则痛，从而引发关节肿胀疼痛、屈伸不利、活动受限等一系列症状表现。因此，中医治疗主张以舒筋利节、行气活血、消肿止痛为主要原则。

2 不同针灸方案治疗KOA患者的效果

2.1 针刺

针刺疗法的精髓是“刺之要，气至而有效”，即激发经气，气至病所。临床针对KOA患者的针刺方案众多，包括毫针针刺、双针针刺、银质针针刺、火针针刺等。曹锐等[2]的研究中指出，对KOA患者进行毫针针刺，可有效改善其骨性关节炎指数(western ontario and mc maste universities，WOMAC)评分以及世界卫生组织生存质量测定量表简表各维度评分，且不良反应发生率也较低。由此可见，毫针针刺在改善KOA患者膝关节功能、提升患者生命质量方面的效果较好，且治疗的安全性也较高。分析其原因为，毫针针刺穴位可起到通经活络、散寒疏风、消肿镇痛的效果，可有效改善KOA患者膝关节功能。

目前，经筋理论在针刺治疗中应用广泛，可提升常规针刺的治疗效果。元永金等[3]的研究指出，在KOA患者中实施经筋理论指导的毫针刺法，可更好地改善WOMAC评分，且临床治疗效率高于常规毫针针刺组。由此可见，经筋理论治疗下的毫针刺法治疗KOA患者的效果更好。分析其原因为，经筋理论来源于《灵枢》，是中医学对滑膜、肌肉、韧带、肌腱、筋膜等组织的朴素认识，筋肉同为“五体”之属，是构成躯体、保护内脏的重要组成部分。在经筋受经脉循行分布的基础上针对不同的结节病灶处实施针刺，可达到松解有关筋膜链，恢复筋膜系统所包绕的肌肉、骨骼、血管、神经周围应力平衡，放松痉挛的肌束，缓解疼痛的作用，可有效改善患者的WOMAC评分，提升治疗效果。

高庆霞等[4]的研究指出，在经筋理论查找病灶点的基础上，实施双针、毫针刺法均能有效改善KOA患者的WOMAC评分，但双针刺法治疗KOA患者的疗效优于毫针刺法。分析其原因为，毫针刺法能达到疏通经络、活血化瘀的目的，但是需长时间治疗才能达到确切的治疗效果，而双针针刺法是在普通针刺的基础上依据经筋理论增加结筋病灶点局部进针数量来起到增强局部刺激的作用，故可有效恢复关节周围正常的生物力学，疏通经络、活血化瘀的效果更为显著。

刘建成等[5]的研究指出，经筋理论的银质针疗法治疗KOA患者的效果良好，能有效改善其视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)和WOMAC评分，值得临床进一步研究和推广。分析其原因为，银质针针身较粗，可“以针代刀”钝性分离大量粘连、痉挛的经筋病变组织，更好地松解软组织，加速局部血液循环，减轻疼痛，有效缓解临床症状。

李涛等[6]的研究指出，火针针刺也能有效改善KOA患者的疼痛、活动度、屈膝畸形、关节稳定性情况。分析其原因为，依据经筋理论取穴后，通过火针针刺患处相应穴位，不仅可通过穴位传输热量，达到较为持久的刺激效果，还可有效扩张毛细血管，改善微循环，促进受损神经和组织的重建，进而达到改善患者疼痛、活动度、屈膝畸形、关节稳定性的效果。

总之，经筋理论下实施毫针针刺、双针针刺、银质针针刺、火针针刺治疗KOA患者均能达到激发经气，气至病所的效果。

2.2 灸法

灸法是针灸的重要组成部分，是以艾绒为原材料，点燃后直接或间接熏灼体表穴位的物理疗法。与针刺法不同的是，灸法强调的是在施灸过程中通过透热、扩热、传热来达到经气感传、气至病所的目的[7]。目前，灸法主要包括传统艾灸、热敏灸及温针灸。

范军臣等[8]的研究指出，传统艾灸治疗KOA患者的效果优于药物治疗。分析其原因为，艾灸能温通经脉、利湿散寒、温肝补肾，恢复人体阴阳平衡，疏通经络，消肿镇痛，提升关节功能，且利用艾灸可有效降低药物不良反应发生率，提升临床治疗效果。

热敏灸是在艾灸基础上发展而来的灸法，临床应用广泛。热敏灸是利用点燃的艾材产生的艾热悬灸热敏态穴位的灸法。张香妮等[9]的研究指出，在KOA患者中实施热敏灸治疗，患者的VAS评分及WOMAC评分均低于传统艾灸治疗，临床治疗效果更好。分析其原因为，与传统艾灸相比，热敏灸的透热、扩热及传热效应更好，能更好地激发经气，达到气至病所的目的。

温针灸也是较为常用的灸法方案，是一种将针刺和艾灸相结合的疗法。林容枝[10]的研究指出，将温针灸用于KOA患者的临床治疗中，可更好地降低数字疼痛评分法(numeric rating scales，NRS)评分、WOMAC评分，提升临床疗效。分析其原因为，温针灸可通过针柄沿针身将艾灸的热力传至穴位，给予机体温热性刺激，可有效增强调和气血、舒筋通络、解郁止痛的效果。

由此可见，温针灸、传统艾灸、热敏灸均可有效治疗KOA患者，临床要根据患者的具体情况选择最为合适的灸法方案。值得注意的是，在运用灸法治疗KOA患者的过程中，灸量(艾灸每次有效作用剂量)是影响灸法疗效的重要因素。灸量是由艾灸强度、面积及时间三个要素构成，在前两个要素保持恒定的前提下，艾灸时间是决定灸量的关键要素。在施行灸法治疗时，每穴的施灸时间并无统一标准，要因人因病因穴做出相应调整，一般以个体化的灸感消失时间为度。张鹤等[11]的研究指出，临床应用灸法治疗KOA患者应重视足阳明胃经、足太阴脾经、足太阳膀胱经、足少阳胆经、足厥阴肝经以及任脉，并以犊鼻、足三里、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉等为主要的局部取穴穴位。由此可见，科学掌握KOA患者灸法用穴规律、灸法用量可有效保证甚至提升临床治疗效果。

2.3 电针

电针是在针刺基础上结合脉冲电刺激的物理疗法，当针刺穴位得气后，留针期间在针体上通入一定电流，将电刺激与留针刺激相结合，以增强刺激量，进而起到激发经气、气至病所的作用[12]。

林洁等[13]的研究指出，电针治疗可明显降低患者的WOMAC及奎森功能演算指数(Lequesne)评分，表明电针可有效改善KOA患者的临床症状。韩超和孙忠人[14]的研究指出，对KOA患者实施电针治疗以及传统的针刺治疗，结果显示，电针治疗组的各项步态时空参数均优于传统针刺组，表明电针疗法可明显提高KOA患者的步行能力。分析其原因为，电针通过仪器产生的低频率脉冲电流对俞穴产生刺激，可使肌肉收缩，更好地改善局部血液循环，加速神经代谢，有效改善KOA患者的临床症状；同时，电针刺激也有能有效刺激机体吸收关节渗出液，促进关节面软骨的不断修复，利于增强KOA患者步态稳定性，更好地改善活动受限状况。虽然电针治疗KOA患者的效果较好，但为了避免发生意外，在电针治疗期间必须严格注意以下几点：(1)选择适宜的穴位，设置合适的电针参数；(2)依据所选穴位的安全深度选择针根无剥蚀、针柄无氧化的毫针，针刺时要略浅于常规针刺深度；(3)在调节电针仪的输出强度电位器时要遵循循序渐进的原则，电针治疗期间应根据KOA患者病情需要、体质状况及通电后机体反应来对实时调整电流量；(4)通电时间控制在20 min左右。

2.4 其他治疗方案

穴位注射法是一种特殊的针灸疗法，包括水针和气针，是将小剂量药液或消毒空气注入穴位，利用机械刺激和药物化学作用的综合效应来治疗疾病的穴位刺激法[15]。近年来，对穴位注射的适应证有较大的开拓。邓凯烽等[16]的研究指出，采用穴位注射方案治疗KOA患者，可有效缓解痛感，改善关节功能，取得了一定的治疗效果。但现有的文献质量存在循证医学证据普遍较低的情况，未来仍需纳入更多的患者，通过多中心、大样本量的随机对照试验深入研究穴位注射治疗KOA患者的安全性及有效性。

3 小结

针刺、灸法、电针均是治疗KOA患者的常用方案，治疗效果较为显著，穴位注射也逐渐被应用。未来需加强各种针灸方案治疗KOA患者的临床研究设计，制定规范的纳入、排除标准，形成统一的针灸操作规范，也要不断强化针灸治疗KOA患者的过程管理以及质量控制，以不断提升针刺、灸法、电针、穴位注射治疗KOA患者的安全性及有效性，此外，还需建立与针灸治疗KOA特点相符合的疗效评价体系，以便能准确评价针灸治疗KOA的效果，从而为后期临床研究提供科学的理论基础。