曹玉霖,韩奎敬,童 伟,刘运鲁,陈 鹏,韩艳久，穆拉迪江·穆合塔尔,刘 勇

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，武汉 430030;2.扬州市苏北人民医院骨科，江苏 扬州 225001)

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)作为一种新型传染病在全世界流行。COVID-19的潜伏期为1～14d，但多为3～7d，以发热、干咳、乏力为主要表现[1]，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难及低氧血症，并可能快速进展为急性呼吸窘迫综合征、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。2020年2月20日华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科接诊了1例COVID-19合并双侧跟骨骨折的患者，诊疗如下。

临床资料

1 一般资料患者男性，35岁，于2020年2月20日不慎从2m高处坠落，出现双侧足跟明显肿胀，活动受限，坠落后20h于武汉协和医院急诊就诊，期间患者无发热、咳嗽、咳痰、乏力等不适。既往史：否认传染病史、创伤史、食物及药物过敏史。个人史：否认近期华南海鲜市场暴露史。查体：体温36.5℃，脉搏102次/min，呼吸22次/min，血压116/76mmHg。全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，心腹查体未见特殊异常，双肺呼吸音粗。专科查体：双侧跟部及踝部肿胀明显，局部皮肤青紫，右跟部肿胀较左侧重，外侧局部形成水疱，压痛(+)，双侧踝关节跖屈与背屈活动受限。双侧末梢血运及感觉正常。

急诊科查血常规示：白细胞14.67×109/L，红细胞5.90×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板220×109/L，中性粒细胞百分比92.20%，淋巴细胞百分比5.4%，单核细胞百分比2.40%，嗜酸性粒细胞比率0，嗜碱性粒细胞比率0.07%。双侧跟骨CT示:(1)右侧跟骨粉碎性骨折，后跟距关节脱位，距骨后下缘骨折，右侧腓骨下缘少许撕脱骨折； (2)左侧跟骨粉碎性骨折，距骨后下缘骨折，左侧股骨内缘骨折； (3)双踝、足部软组织肿胀(图1a)。肺部CT:双肺磨玻璃影，考虑病毒性肺炎(图1b)。急诊科经询问病史、查体、结合辅助检查并请与感染科专家会诊后，将患者收治骨科进一步诊治。向患者及家属进行健康宣教及政策宣教，住院期间需要遵守国家及省市对防控新型冠状病毒相关规定，病房每日定时消毒灭菌，减少不必要的家属探视，住院期间需要做好个人及家属防护，注意手卫生及佩戴口罩，患者及家属表示理解。入院后完善相关检查，2020年2月22日复查血常规示白细胞11.40×109/L，红细胞4.65×1012/L，血红蛋白94g/L，血小板220×109/L，中性粒细胞百分比64.3%，淋巴细胞百分比26.5%，单核细胞百分比7.5%，嗜酸性粒细胞比率1.1%，嗜碱性粒细胞比率0.6%。凝血功能D-二聚体3.5μg/mL，余正常。血液生化：血糖9.53mmol/L，天门冬氨酸酰基转移酶51U/L,丙氨酸氨基转氨酶62U/L，肌酸激酶2 703U/L,其余生化指标未见特殊异常。超敏C反应蛋白61.42mg/L，降钙素原0.06ng/mL。乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等病毒全套阴性。2019-nCOV核酸检测显示阴性。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》，患者居住于疫区，有呼吸道症状(咳嗽)，肺部影像学符合COVID-19表现，故诊断为：(1)新型冠状病毒疑似病例； (2)双侧跟骨、距骨骨折。

2治疗与结果入院后给予一般对症支持治疗，每天3次测心率、血压、血氧，6次体温，给予清肺排毒汤、痰热清注射液及抗病毒治疗，专科上给予双足石膏托外固定，双下肢持续冷疗，在创伤骨科主持，呼吸科、感染科、麻醉科、手术室等专家团队会诊后，考虑患者肺部情况较轻，且患者正值青年，根据患者皮肤情况(图1c),拟于皮肤条件恢复后行手术治疗。

在继续一般支持治疗、抗病毒治疗、抗感染治疗后，2020年3月1日复查肺部CT(图1d)示：双肺纹理清晰。2020年3月6日患者双足皮肤条件见图1e，且2020年2月25日、2020年3月1日2019-nCoV核酸检测阴性，2020年3月1日2019-nCoV IgM 6.63AU/mL，2019-nCoV IgG 95.1 AU/mL，提示患者可能既往感染2019-nCoV，但已恢复或体内病毒被清除，免疫应答产生的IgG维持时间长，仍存在于血液中被检测到。因此，再次多学科会诊后决定拟于2020年3月10日为患者行双跟骨骨折切开复位内固定术。

手术医师提前1d通知手术室，层流手术室准备完毕。手术当日由隔离病房医师陪同患者由污染区到达手术室门口，再由麻醉师及手术室护士接入规定手术室。椎管内麻醉成功后俯卧位，手术医师洗手，消毒铺巾，穿一次性无菌手术衣。术中手术医师与洗手护士实施三级防护； 麻醉医师可采用二级防护，但头面部应加用带面屏，防止气管插管时感染； 先行右侧根部外侧L型切口，暴露骨折处及关节面，术中撬拔复位关节面及复位分离移位骨块，选用适当钢板及螺钉固定，术中透视骨折复位正常，内固定复位正常。反复冲洗伤口，局部用万古霉素及明胶海绵填塞。同样方式切开左侧跟骨外侧L型切口，暴露关节面及塌陷骨块，术中复位关节面及移位骨折块，选用适当钢板及螺钉固定，C型臂X线机透视骨折复位正常，内固定位置正常，反复冲洗伤口，两侧分别放置引流管，逐层对位缝合。术后检查伤口皮瓣血运正常，包扎，安返病房。

术后给予抗感染对症治疗，3月20日复查血常规示白细胞8.45×109/L，红细胞4.74×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板423×109/L，中性粒细胞百分比61.8%，淋巴细胞百分比26.1%，嗜酸性粒细胞比率5.8%，嗜碱性粒细胞比率1.10%。3月21日复查双侧跟骨MRI(图1f)示：骨折复位正常，内固定位置正常。患者于3月23日出院。

讨 论

COVID-19爆发已迅速扩散至全球六大洲的114个国家/地区，并已被WHO宣布为大流行病[2]。COVID-19的传染源主要是COVID-19患者、无症状感染者和潜伏期患者，传播途径主要是经呼吸道飞沫传播和密切接触传播。人群普遍易感。

本病例为笔者医院首例COVID-19患者合并跟骨骨折进行手术治疗。本例为骨科急症患者，急诊检查时肺部CT提示病毒性肺炎，以新型冠状病毒疑似入院。入院后多次核酸检测为阴性，且无咳嗽、咳痰、发热、发力等症状，但3月1日及3月5日检查中2019-nCoV IgM 阴性，2019-nCoV IgG阳性，说明患者曾为新型冠状病毒无症状感染者，现处于恢复期。在疫情期间，应尽量避免住院治疗，但本例患者肺炎情况较轻，双侧跟骨粉碎性骨折严重影响生活质量，且患者正直壮年，手术治疗的利大于弊。在整个诊疗过程中，笔者根据COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊手术处理专家共识和疫情期间骨科手术安全防护措施[3-4]，手术室协同麻醉师和手术医师做好术前准备与评估、患者隔离性转运、术中管理及术后终末处置工作，在节省医疗物资的前提下，保证医务人员安全和手术顺利进行，防止疫情扩散，为骨科患者的安全救治赢取宝贵时间。因此，创伤骨科医务人员应在遵循标准预防和三级防护原则的基础上，加强个人防护，标准预防是基于患者血液、体液、分泌液(汗液除外)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的预防措施，包括手卫生、呼吸卫生、咳嗽礼仪、安全注射等内容。分级防护是指基于标准预防，采取接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等措施的预防策略。在手术方式选择方面，此患者跟骨骨折Essex-Lopresti分型：Ⅱ型Ⅲ度舌型骨折，Sanders分型ⅡB型，患者跟骨骨折碎片多，并不适合创伤小、并发症少的微创钢板螺栓加压内固定[5]，而是采用了传统的“L”形切口。

在整个诊疗过程中，笔者还探究了手术及COVID-19对免疫系统的影响。由于COVID-19主要影响患者的呼吸系统及免疫系统[6]，新型冠状病毒会引起淋巴细胞百分比降低，特别是CD4+细胞的降低[7]，且会引起细胞因子风暴[8]，手术也会带来炎症因子的升高。COVID-19引起的炎症风暴是否会影响手术患者的愈合未见报道。在本研究中，由于患者术前多次复查2019-nCoV核酸阴性，2020年3月1日2019-nCoV IgM阴性，2019-nCoV IgG阳性，提示患者可能既往感染2019-nCoV，但已恢复或体内病毒被清除，免疫应答产生的IgG维持时间长，仍存在于血液中被检测到[9]。所以患者在细胞因子及淋巴细胞分群检测中并未出现炎症风暴的表现，术后的细胞因子反应也在反应性增高后随着患者愈合而恢复正常水平。

截至目前，国内的疫情慢慢控制，但无症状感染者仍是未知数，因此不能放松警惕，对于COVID-19合并骨科急症手术患者，应做好安全防护，按照专家共识及指南，规范流程，规范操作，在治愈患者的同时保护好自身。