岑琼

据最新的一项权威统计，截至2018年底，我国≥60岁老年人口为2.49亿人，占总人口的17.9%，预计到2050年，我国>65岁老年人将占25%[1]。衰弱(frailty)是一种老年综合征，个体随着年龄的增长，组织结构及各项生理机能老化，多种器官对疾病的易感性增加、抵抗力降低、修复能力下降。老年人群健康问题日渐突出，口腔健康问题也达到高峰，存在由牙齿脱落、口腔疼痛、牙周疾病引起的咀嚼、吞咽困难，言语不清等口腔问题，可能导致老年人营养不良、心理问题、社会功能障碍等不良结局，严重影响老年人的生活质量[2]。口腔健康相关生活质量(oral health related quality of life，OHRQoL)日益受到各界关注，本文对近年来老年衰弱人群OHRQoL的研究进行综述，以期为提高老年人OHRQoL提供干预措施。

1 名词界定和相关临床意义

老年衰弱是一种高危状态，这种状态的人是脆弱的、耐受力下降的；其核心特征是与年龄相关的多系统、多器官的机体储备和各种功能的失调与衰退，导致个体生活自理能力降低，依赖性增加；衰弱是可逆转、可避免的[3]。

WHO对口腔健康的定义：口腔健康是衡量人们整体健康和生活质量的重要指标，是指无口面部疼痛、口腔和咽喉部癌症、口腔感染和创伤、牙周病、龋齿和牙齿缺失，无咬合、咀嚼、微笑、语言和社会心理健康等个体能力的障碍。口腔健康是影响老年人健康的十大标准之一。国内有专家提出老年人口腔健康的10项指标包括牙齿清洁、无龋洞、无疼痛、牙齿和牙龈颜色正常、没有出血现象、牙齿排列整齐、无嵌塞、无缺牙、咬合舒适、无口腔异味[4]。世界牙科联盟在2016年年会上最新定义了“口腔健康相关生活质量”，认为口腔健康是多方面的，包括说话、微笑、嗅觉、味觉、触觉、咀嚼、吞咽等功能完好，以及能够通过面部表情来传达一系列情绪的能力[5]。口腔健康是个体身心健康的基本组成部分，在一定程度上反映了生理、心理、社会属性，进一步诠释了口腔健康对人类生活质量的重要性。欧洲老年牙科学学院和欧洲老年医学学会老年牙科学专家针对老年人口腔健康政策建议，应特别关注衰弱和需要照顾的老年人的口腔健康。龋齿、牙周病、与牙齿有关的疾病、唾液分泌不足、口腔癌前病变等可能导致牙齿脱落、疼痛，局部和全身感染、口腔功能受损，进一步导致老年人生活质量下降[6]。

2 老年人群OHRQoL状况评价

目前，国内外老年人OHRQoL的评价依据国家、地区、人群、人文环境等差异表现为多元化，测量工具与评价方法也层出不穷。

2.1 口腔健康评价指数量表(Geriatric Oral Health Assessment Index, GOHAI) GOHAI是目前国际上最常用的评估老年人OHRQoL的测量工具，最初是由美国加州大学Atchison 等在1990年研发的，其注重描述口腔问题(如疼痛、口腔干燥、吞咽等)引起的生理和社会心理的改变。该量表共有3个维度，由12个条目构成，内容涉及生理功能、社会心理功能、疼痛与不适。

2.2 口腔健康影响程度量表(Oral Health Impact Profile, OHIP) 最初的OHIP量表由Slade团队研发，注重描述口腔疾病引起的心理和行为改变，内容涉及躯体功能受限、疼痛、生理功能障碍、心理不适、身心缺陷、心理受损和社会能力丧失等7个维度共49个问题(OHIP-49)；1997年又研制了简化版的OHIP-14，被大多数英语国家[7]和多个小语种国家所应用。辛蔚妮等[8]翻译的中文版的OHIP-14量表，被认为有较好的信度和效度，在国内也被广泛使用。与GOHAI量表相比，2种量表在维度分布方面各有侧重，均可用缺失牙数量来区分有固定自体牙人群的生活质量和带活动义齿人群的生活质量，并且都能通过自我评价口腔状况和满意度来区分不同人群的生活质量。

2.3 简明口腔健康检查表(Brief Oral Health Status Examination, BOHSE) BOHSE由Kayser-Jones、William等研制，是老年OHRQoL综合评估工具[9]。该量表有10个条目，包括嘴唇、舌头、颊部、口底、上腭黏膜以及淋巴结，牙齿周围和(或)覆盖义齿的牙龈，唾液分泌及对组织的影响，天然牙和(或)义齿状况，咀嚼位牙齿咬合状况(包括天然牙、义齿)，口腔卫生状况等内容，被称为是最全面、最有效、最可靠的口腔健康筛查工具。中文版的BOHSE量表，经信度和效度验证，适合中国老年人群使用，并被研究者应用于住院老年病人OHRQoL的评价[10]。

2.4 口腔健康评估量表(Oral Health Assessment Tool, OHAT) OHAT量表是在BOHSE量表基础上修订而来的[11]，内容包括口唇、舌头、牙龈及牙周组织、唾液、天然牙、义齿、口腔清洁、疼痛8个条目，已被翻译成多种国家语言版本，中文版OHAT可以反映老年人的口腔健康状况，具有较好的信效度，可以作为中国老年人OHRQoL的评价工具[12]。

3 老年人衰弱与OHRQoL的关系

衰弱是威胁老年人健康结局的决定因素。有研究发现，衰弱与口腔健康呈负相关[2]。非衰弱的老年人访问牙医的次数更多，有更好的自我口腔保健意识，其口腔健康评价更高；自评牙齿功能差者发生衰弱的概率明显增加[13]；老年衰弱人群中口腔问题的发生率高，口腔健康问题也可加速衰弱进程。

3.1 躯体功能衰弱 躯体衰弱的过程通常伴随着各种生理机能的衰退，直接影响口腔的咀嚼、进食等功能，导致营养问题。有报道称，牙缺失和衰弱的连接途径为牙缺失→咀嚼问题→食物选择→营养问题→衰弱[14]。

牙缺失是影响老年OHRQoL的首要因素，牙周病(periodontal disease)则是牙缺失的主要原因。有研究结果显示，牙周炎的严重程度与生活质量呈负相关，牙周炎严重的病人生理疼痛、生理障碍明显，其情绪、社交功能也受到严重影响，生活质量也差[15]。老年人牙齿数量的增加可能减缓衰弱的发展，个体每增加一颗牙齿，衰弱的发生率可降低5.0%[14]。导致老年人牙缺失的另一个重要原因是根面龋(root caries)，老年人牙龈萎缩、根面暴露、唾液分泌减少，自洁功能减弱，根面龋的发生率可达25%[16]。唾液分泌减少导致老年人缺少足够的唾液量来搅拌湿润食物而影响其吞咽功能；咀嚼困难与营养摄入方式有明显的相关性；缺牙、唾液过少、疼痛、咬合无力、无效咀嚼等原因导致不能有效地把食物固体形态转化为能够吞咽的状态，缺乏进食固态食物的意愿，食谱逐渐变狭窄，从而导致营养问题[17]。Bakker等[18]对1325名老年人的口腔健康问题、健康相关生活质量状况等进行Logistic回归分析，结论认为OHRQoL与老年人营养状况呈正相关，营养不良可直接导致老年人衰弱。

口腔炎症可导致全身炎症因子增加，引起老年人罹患多种全身疾病，如，关节炎、DM、AD等，导致衰弱发生的风险增加。另有研究结果证实，DM与牙周病呈互为因果关系，并已被证实可相互促进彼此的发生与发展[19]。老年T2DM病人同时可伴有多种口腔黏膜疾病，如口角炎、口腔炎、舌炎等，OHRQoL较差。

3.2 认知功能衰弱 老年人认知衰弱总体发生率为0.72%～50.10%[20]。有研究发现，有认知障碍的老年人每天刷牙的次数明显减少，这与口腔清洁的自我管理能力有关[21]。而另一方面，咀嚼食物能刺激大脑血流量增加、减缓海马区神经组织退化，减缓老年人脑退化，牙齿缺失会增加认知功能障碍的风险[22]。由此可见，及时修复缺牙，恢复咀嚼功能，不仅能增加脑血流量，对预防大脑功能的退化也有积极意义，可以改善老年人生活质量。

3.3 心理社会功能衰弱 老年人在失牙后普遍存在面型的改变和言语功能障碍，使老年人心理压力增加，缺乏自信，日常社交减少，导致老年人孤独、抑郁等负面心理情绪，加速了衰弱进程，影响了老年人的生活质量。有研究证明，老年人口干与情绪抑郁有明显的相关性[23]。澳大利亚政府的一项研究表明，老年人口腔健康程度与牙科服务利用(dental service utilisation，DSU)行为密切相关[24]。可见，良好的社会网络和社会支持系统有助于促进老年人口腔健康行为的建立，口腔保健服务资源的利用程度与口腔保健水平呈正相关。

4 展望

老年衰弱病人OHRQoL的影响因素较为复杂。在衰弱老年人群中，口腔疾病发病率高，口腔健康对衰弱的发展进程和预后均有影响。医务人员需要充分认识两者的关系，通过学科交叉合作，加强老年衰弱人群口腔问题的筛查与评估，注重对老年人群口腔健康认知、健康信念、健康行为等的干预，纠正不良口腔健康行为，维持良好的口腔功能，以期提高该类人群的生活质量。