孙振晓，徐春梅，赵 林

（临沂市精神卫生中心，山东 临沂 276005*通信作者：孙振晓，E-mail：szx.ywk@163.com）

呃逆是由于膈肌、膈神经、迷走神经或3～5颈髓以上中枢神经受到刺激后引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛［1］。引起呃逆的常见原因为胃肠道及相关的迷走神经和膈神经刺激，其他原因有中枢神经系统疾病、代谢疾病（包括低钾血症、低钙血症、低碳酸血症及尿毒症等）、精神障碍及药物等［2］。抗精神病药物、抗抑郁药及苯二氮䓬类药物可引起呃逆。在抗精神病药物中，已有氯氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、奋乃静致呃逆的报道［3-10］。现将奥氮平所致呃逆1例报道如下。

1 病 例

患者，男性，47岁，农民，已婚。因发作性意识丧失、四肢抽搐间断发作45年，敏感多疑5年，于2020年8月6日入院。患者于2岁时出现发作性意识丧失、双眼上翻、口吐白沫、四肢抽搐，每次持续2～3分钟后恢复，每月发作1～2次，在当地医院取苯巴比妥（45 mg/d）服用，病情控制良好。于2012年自行停药，遂癫痫发作更频繁，每月10余次，应用卡马西平（400 mg/d）、丙戊酸钠（600 mg/d）治疗，仍时有发作。患者于2015年出现敏感多疑，怀疑有人陷害他，称其妻不忠、与其他异性有不正当关系，于2018年11月8日首次入本院，诊断为“癫痫性精神障碍”，给予苯巴比妥（45 mg/d）、卡马西平（400 mg/d）、利培酮（2 mg/d）治疗，住院83天好转出院。出院后坚持服药，病情尚稳定。2020年8月5日病情复发，对空谩骂，发脾气、敏感多疑而入院。既往体健，无重大躯体疾病史及呃逆病史。性格：内向。神经精神疾病家族史阴性。精神检查：意识清，定向力佳。存在幻听、关系妄想、被害妄想及嫉妒妄想，注意力不集中，记忆力、智力正常。情感不稳定，易激惹。意志活动病理性增强，无自知力。辅助检查：血常规、生化、心电图、脑电图、头颅CT未见异常。诊断：癫痫性精神障碍。

8月6日给予丙戊酸钠缓释片500 mg，每日2次，卡马西平200 mg，每日2次，氨磺必利200 mg每晚治疗。8月18日停用氨磺必利。8月22日加用奥氮平5 mg，每日2次。8月26日患者出现持续性呃逆，晚不能平卧，应用异丙嗪25 mg肌肉注射，仍不能控制呃逆，至9月14日出院。出院时仍有呃逆。患者在家自行停用奥氮平，仅服用丙戊酸钠缓释片和卡马西平。停用奥氮平2天后，呃逆消失。2020年12月12日病情加重，情绪不稳定，敏感多疑，疑人陷害，疑妻外遇，于2020年12月13日第三次入院。应用丙戊酸钠缓释片500 mg，每日2次，卡马西平200 mg，每日2次。12月14日加用奥氮平2.5 mg每晚，逐渐加量，至12月20日剂量增至10 mg/d，12月21日患者出现持续性呃逆，吃不下东西，肌注异丙嗪及针灸治疗无效。于12月25日停用奥氮平，加用喹硫平治疗，12月27日呃逆消失。1月10日喹硫平剂量增至300 mg/d。2月6日随诊，患者仍存在敏感多疑，未再出现呃逆。

2 讨 论

本例患者在应用丙戊酸钠缓释片500 mg，每日2次及卡马西平200 mg，每日2次的基础上，加用奥氮平10 mg/d，4天后出现持续性呃逆，停用奥氮平2天后，呃逆消失。再次应用奥氮平7天后又出现持续性呃逆，停用奥氮平2天后，呃逆又消失，期间丙戊酸钠缓释片及卡马西平剂量未变，提示呃逆可能与服用奥氮平相关。诊断抗精神病药物所致呃逆应排除某些中枢神经系统疾病（如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管病等）、腹部疾病（如幽门梗阻、消化道穿孔、胃食管反流等）、胸部疾病（如肺部疾患、胸膜病变、纵隔病变等）、代谢疾病（如低钾血症、低钙血症、低碳酸血症及尿毒症等）及精神性呃逆［1］。根据本例患者的病史、体格检查及实验室检查可排除上述疾病。

奥氮平引起呃逆的病理生理机制尚未完全阐明，可能涉及脑干和髓质的多巴胺（DA）、5-羟色胺（5-HT）、阿片类物质、钙通道及γ-氨基丁酸（γ-GABA）通路［2］。DA、5-HT和γ-GABA神经递质在呃逆的发生中起重要作用［11-13］。D2受体功能增强可引起呃逆。奥氮平阻断DA神经元突触前膜上的5-HT2A受体，引起DA脱抑制性释放，且其阻断5-HT2A/D2受体的比值高，因而DA释放增加的程度可能超过对D2受体的直接阻断，引起D2受体功能增强，导致呃逆［14］。

关于药物所致呃逆的处理，既往文献报道可采用胆碱能受体阻滞剂（山莨菪碱、阿托品）、H2受体阻滞剂（西咪替丁）、促胃肠动力药（甲氧氯普胺、吗丁啉等）治疗，可适当应用镇静剂（如氯丙嗪、地西泮、异丙嗪等）［15］。施锋等［16］采用针灸治疗药物性呃逆33例取得较好效果。本例患者使用异丙嗪及针灸治疗均未见明显效果，而在停用奥氮平后呃逆消失。

值得一提的是，本例患者在第一次应用奥氮平出现呃逆时，由于临床医师缺乏认识，未考虑到与奥氮平有关，致使长时间呃逆不能控制，给患者带来痛苦，直至患者自行停用奥氮平后呃逆才缓解。本案例提示，奥氮平可引起呃逆，在临床工作中应引起关注，以便及时发现、处理。对于抗精神病药物引起呃逆的处置，关键是早期识别，必要时停用致病药物，换用其他抗精神病药物治疗，以减轻患者的痛苦，提高生活质量。