陈嘉卿，袁芳，赵志刚，陈德新，伍玲，吴蓓，常军

随着宫颈癌筛查方法的进步，宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)和宫颈微小浸润癌患者越来越多，宫颈冷刀锥切术(cold-knife conization,CKC)和宫颈环形电切除术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)治疗CIN均取得了良好的手术效果。LEEP手术有手术时间短、出血少、简单、安全、价廉的优点。但部分研究认为LEEP治疗后切缘阳性率高于CKC[1]、切除范围不大，致使术后复发，甚至需再次手术的可能性增大，还因切缘电灼而影响病理诊断[2-3]。因此，CKC是目前宫颈病变诊断及治疗的重要方法。但术中出血、宫颈管狭窄、子宫穿孔或子宫颈穿孔、术后感染等并发症依旧是传统CKC需重视的问题。故为减少CKC术中、术后并发症，减少手术时间、降低手术难度以利于临床推广，我院妇科团队对手术方法进行了改良，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年10月四川省妇幼保健院妇科收治病历完整的高级别CIN患者(CINⅡ、CINⅢ)共86例。纳入标准:① 患者术前均经宫颈细胞学和高危HPV筛查后，通过阴道镜下活检病理诊断为CIN。同一患者，如阴道镜下活检组织、宫颈锥切术标本等多次病理检查结果不一致，以最高病变级别作为最终诊断；② 月经干净3～7天内住院手术。排除标准:① 全身重大疾病或严重慢性疾病及全身各脏器失代偿的表现；② 急慢性阴道炎及盆腔炎。所有患者均系首次行CKC手术，二次锥切患者未纳入本研究。行CKC患者根据手术方式分为行改良锥切组(47例)与常规锥切组(39例)。

1.2 手术方式

患者术前均行阴道镜检查，宫颈行碘染色后，记录标记病变范围，腰麻成功后，患者均取膀胱截石位，消毒外阴阴道、铺无菌巾。

1.2.1常规冷刀宫颈锥切术 使用丝线于锥底切缘12点处缝合标志并打结，用冷刀在宫颈碘染色不着色区域外5 mm处做环形切口，使锥底直径15～35 mm，锥高15～25 mm。锥切创面采用2-0可吸收线间断缝扎止血并缝合宫颈使之成形。使用碘伏纱布填压宫颈管及宫颈创面，术后24 h取出。

1.2.2 改良冷刀宫颈锥切术 在宫颈3点和9点处缝扎子宫动脉下行支(图1)，宫腔安置双腔通液管(图2)。切缘取宫颈碘染色不着色区域外5 mm处。使用丝线于锥底切缘12点处缝合标志并打结，在其余锥底切缘处(宫颈3、6、9点)均匀缝合丝线3～5针作为牵引线，不打结。术者左手牵拉所有丝线及通液管(图3、图4)，采用手术刀锥形切除宫颈组织，使锥底直径15～35 mm，锥高15～25 mm(图5)。使用2-0可吸收线，钳持缝针自宫颈管内侧进针，由内向外穿透宫颈间质，并顺时针方向连续缝合宫颈管，使宫颈成形(图6)；使用碘伏纱布填压宫颈管及宫颈创面，术后24 h取出。术后宫腔留置双腔通液管，并于术后1周取出。

1.3 观察内容

观察患者的一般资料，包括年龄、孕产次、是否绝经。临床指标包括是否有HPV感染、TCT结果、阴道镜碘不着色区域、宫颈活检结果及是否累腺。手术及相关指标包括记录手术时间、术中出血量、切除锥体高度、宽度、锥体是否完整、锥尖是否偏离、术后病检结果及切缘是否阳性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般指标比较

两组患者的年龄、孕次、产次以及是否绝经情况相比，差异均无统计学意义(P>0.05),详见表1。

2.2 两组患者术前临床指标比较

两组患者术前HPV感染情况、TCT结果、阴道镜下碘不着色区、阴道镜下宫颈活检结果及病变是否累及腺体的情况相比，差异均无统计学意义(P>0.05),详见表2。

表1 两组一般资料比较例(%)]

表2 两组术前临床指标比较[例(%)]

2.3 两组患者手术及相关指标比较

改良锥切组患者术中出血量和手术时间均少于常规锥切组，术后改良锥切组锥体完整率高于常规锥切组，锥尖偏离率低于常规锥切组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 两组手术及相关指标比较例(%)]

3 讨论

锥切术是宫颈病变确诊和治疗的主要方法，手术方法包括CKC、LEEP、二氧化碳激光锥切术等。锥形或楔形切除部分宫颈范围包括：距宫颈管口外5～10 mm宫颈表面处，或碘不着色区边缘外2～3 mm做环形切口。切口深度应达宫颈间质，长度应达2.0～2.5 cm。其中，CKC在病变面积大的CINⅡ、CINⅢ及原位癌患者、病变范围大等患者中的作用是其它锥切方式无法替代的。CKC优点是不破坏切缘，手术标本完整，利于病理明确病变范围[4]，但传统CKC的并发症相对较多，如出血、子宫颈管狭窄、子宫颈穿孔等，同时还存在手术视野差、手术步骤繁琐、切除锥体形状不规则，锥体高度不够、锥尖偏离中心等缺陷。

本研究两组患者一般指标及术前临床指标均无统计学意义，具有可比性。我院的改良宫颈锥切术相比传统锥切手术显著减少了手术时间和术中出血量，以及保证了切除宫颈锥体的完整性及减少锥尖的偏离。因术前缝扎子宫动脉下行支、术后由内向外穿透整个宫颈间质顺时针方向连续缝合宫颈管等方法有利于减少术中及术后出血；通液管与宫颈牵引线的联合应用，有利于在术中狭小的空间中良好地暴露视野；由于均匀的丝线分布在锥底切缘，术中各方受力均匀，锥尖不易偏离中心，不易宫颈穿孔，切除的锥形形状及高度易于符合标准，术中安置通液管可以有效防止子宫穿孔，当切至宫腔球囊时应立即停止手术、球囊可以作为进入宫腔的指示点；术后留置通液管可有效防止宫颈管粘连。本研究中，改良锥切组术后病理切缘阳性率(4.3%)低于传统锥切组(15.4%)，差异无统计学意义，但本研究总体的切缘阳性率为9.3%，与Chen等[3]研究相似，但明显低于Ghaem-Maghami等[5]报道的阳性率(8 091/35 109，23.0%)。故术中应注意掌握切除的范围和深度，尽量做到不残留病灶。

减少传统CKC的并发症、简化手术步骤、提高手术质量是改良CKC的重点。随着CIN诊疗方法的改良，早期宫颈癌得以早期发现和及时治疗，尤其是对年轻有生育要求的患者，从而使得宫颈锥切术越来越广泛地应用于临床[6]。所以改良传统CKC的方式、方法迫在眉睫。我院改良的冷刀锥切术，能够切除完整的标本，具有术中出血减少、手术时间缩短等优点，值得临床推广。