邢婧，杨沫，王希

近年来，育龄期女性的肥胖率逐渐升高[1-2]。肥胖孕妇剖宫产时由于皮下脂肪层厚等原因，增加了椎管内麻醉的穿刺难度，同时常发生平面不佳、麻醉效果不确切等，大多孕妇只能选择全身麻醉[3]。全麻药物绝大多数存在脂溶性，可以通过胎盘影响到胎儿。因此剖宫产全麻药物的合理选择是产科麻醉的一个难点[4]。氯胺酮是《中国产科麻醉专家共识(2017)》中剖宫产全麻的指导使用药物[5]，艾司氯胺酮是氯胺酮中分离得到的效价更高的右旋异构体，其药理特点和氯胺酮相似，通过对N-甲基-天冬氨酸(N-methyl-D，NMDA)受体传导的阻断，产生麻醉和镇痛作用，同时它也保留了氯胺酮呼吸抑制作用小、对循环兴奋影响轻等优点[6]。艾司氯胺酮于2019年11月于我国上市，目前临床鲜见对其的应用及研究，本研究将艾司氯胺酮应用于肥胖孕妇剖宫产手术中，观察其应用效果，以供临床使用参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入2020年1月至2021年3月秦皇岛市妇幼保健院拟行剖宫产手术的肥胖孕妇60例。按随机数字表法将其分为观察组及对照组各30例，观察组采用丙泊酚+艾司氯胺酮，对照组采用丙泊酚+瑞芬太尼。纳入标准：① 符合剖宫产手术指征；② 行择期剖宫产手术；③ 年龄18～35岁；④ 体质量指数(body mass index，BMI)>30 kg/m2；⑤ 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分级Ⅰ/Ⅱ级；⑥ 足月单胎；⑦ 存在椎管麻醉禁忌或评估椎管麻醉可能失败者；⑧ 产妇对手术及知情了解并签署知情同意书。排除标准：① 相关麻醉药物过敏；② 腹部皮肤破溃或感染者；③ 合并肝肾功能不全；④ 凝血功能障碍；⑤ 合并精神疾病。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有产妇知情同意。

1.2 麻醉方法

产妇入室后予以吸氧，常规监测心电、血压、氧饱和度、脑电双频指数(bispectral index，BIS)，开放静脉通路。麻醉诱导：对照组使用瑞芬太尼1 g/kg+丙泊酚2 mg/kg，观察组使用艾司氯胺酮0.5 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg。待产妇BIS降至70～80，行气管插管，而后追加丙泊酚2 mg/kg，当产妇BIS降至60，追加罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉维持：丙泊酚3～6 mg/kg/h+顺阿曲库铵10 mg/h，使产妇BIS维持在40～60。待胎儿娩出后，追加舒芬太尼0.6 g/kg+瑞芬太尼0.1 g /kg/min。手术结束前30 min停用肌松药。术后给予静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，PCIA用药：0.9%氯化钠注射液+舒芬太尼100 g+诺扬10 mg+格拉司琼12 mg，背景输注速度：3 mL/h，单次追加剂量2 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

① 记录并比较两组产妇及新生儿围手术期相关指标，包括手术时间、麻醉诱导至胎儿娩出时间、腹部切口长度及新生儿1 min Apgar评分；② 观察两组产妇在术中不同时间点血流动力学变化，时间点分别为T1-麻醉前、T2-切皮时、T3-胎儿娩出时，记录两组产妇心率及平均动脉压变化；③ 记录两组产妇术后使用PCIA情况，比较两组间首次按压时间、24 h舒芬太尼用量、48 h舒芬太尼用量的差异；④ 观察比较两组产妇包括头晕、视物不清、口腔分泌物增多及恶心呕吐等术后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇一般临床资料比较

两组产妇一般临床资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，详见下页表1。

2.2 两组产妇及新生儿围手术期相关指标比较

两组产妇手术时间、麻醉诱导至胎儿娩出时间、腹部切口长度比较、新生儿1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表2。

表1 两组产妇一般临床资料

表2 两组产妇及新生儿围手术期相关指标情况

2.3 两组产妇剖宫产术中血流动力学变化情况比较

方法在心率(heart rate，HR)及平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)上主效应不显著(P>0.05)，时间在HR以及MAP上主效应显著(P<0.05)，时间与方法在HR以及MAP不存在交互作用(P>0.05)。两组组内比较不同时间点HR及MAP可见，两组T2、T3时HR及MAP均较T1有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)，而T2与T3间HR及MAP比较均无明显差异(P>0.05)。详见表3。

2.4 两组产妇术后静脉自控镇痛使用情况

观察组产妇首次按压时间较对照组晚，差异有统计学意义(P<0.001),观察组24 h及48 h时舒芬太尼用量较对照组少，差异均有统计学意义(P均<0.001)。详见表4。

2.5 两组产妇术后不良反应情况比较

对照组头晕、恶心呕吐等术后不良反应发生率较观察组高，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表3 两组产妇剖宫产术中血流动力学变化情况

表4 两组产妇术后PCIA使用情况

表5 两组产妇术后不良反应情况[例(%)]

3 讨论

丙泊酚起效迅速，诱导平稳且代谢速度快[7]，故而在剖宫产全麻手术的麻醉诱导时，常需要加入小剂量的具有镇痛效果的药物以减少插管时的应激反应。瑞芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药物，静脉注射后1 min起效，作用持续10 min左右，与丙泊酚联合使用可起到协同麻醉效应[8-9]。艾司氯胺酮是一种强效麻醉疼痛药物，静脉注射后30 s内起效，作用时间可持续30～45 min，但其可兴奋大脑皮层下中枢，联合丙泊酚使用，后者可对兴奋的大脑皮层下中枢产生抑制作用，从而表现出良好的麻醉及镇痛效果。本研究中，剖宫产术中不同时间点血流动力学比较中，两组产妇在T3(胎儿娩出时)的HR与MAP与T2(切皮时)比较，差异无统计学意义，血流动力学较为平稳。

艾司氯胺酮对呼吸的抑制作用与用药剂量呈正比，其易通过胎盘，如剂量过大，可对新生儿产生呼吸抑制作用。本研究中比较了两组新生儿1 min Apgar评分，均在8～10分之间，个别新生儿需要给予适当刺激，不需要进行纳洛酮给药。两组间1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义，说明0.5 mg/kg剂量的艾司氯胺酮联合丙泊酚作为剖宫产全麻的麻醉诱导是安全的，对新生儿的呼吸无明显抑制作用。

疼痛是患者从手术中产生应激反应的主要因素之一，对治疗效果、术后恢复等均有一定程度的影响[10]。对于产妇，产后疼痛带来的生理心理改变及负性情绪会影响到其内分泌激素水平，从而影响到催乳素的分泌，进而对母乳喂养产生不良影响[11]。因此对于产妇剖宫产围手术期的疼痛管理极为重要。阿片类药物是最为常用的镇痛药物之一，然而阿片类药物使用后常会引起各种不良反应，如恶心、呕吐、嗜睡、谵妄等，同时还容易引起痛觉过敏[12]。近年来，国内外多项指南均建议减少阿片类药物的使用，提倡多模式镇痛[13-15]。氯胺酮通过作用于NMDA受体和阿片受体发挥麻醉与镇痛作用，作为效价更强的右旋异构体，主要作用于NMDA受体，对NMDA受体和阿片受体的亲和力是氯胺酮的2倍，如需达到同样的麻醉镇痛效果用量仅需氯胺酮的二分之一，且其在体内代谢也更快，也因此其镇痛效果更轻、不良反应更少[16]。本研究比较了术后两组产妇不良反应的发生率，对照组及观察组分别为26.6%及20.0%，组间无统计学差异，说明艾司氯胺酮的使用并不增加术后不良反应的发生。而从两组产妇术后PCIA使用情况的比较结果中可见，观察组产妇首次按压时间较对照组更长，而24 h及48 h舒芬太尼用量均较对照组更少，证明艾司氯胺酮除了有较强的麻醉镇痛效果以外，更有着延长术后镇痛时间、减少镇痛药物使用剂量的作用。

综上所述，艾司氯胺酮在肥胖孕妇剖宫产全麻中应用，麻醉效果满意，可稳定产妇术中血流动力学，对新生儿呼吸无明显影响，是较为理想的剖宫产全麻药物，在剖宫产率日益增高的趋势下有良好的临床使用前景[17]。