魏言昭 唐艳红

(武汉大学人民医院心内科 武汉大学心血管病研究所 心血管病湖北省重点实验室，湖北 武汉 430060)

心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一，房颤患者的卒中发生率为5%，有14%的卒中事件由心源性因素引起，超过50%心源性栓塞源自房颤[1-2]。瓣膜性房颤患者卒中风险为17%，是抗凝治疗的绝对适应证，无需进一步行卒中风险评估，而非瓣膜性房颤则根据CHA2DS2-VASc得分判断是否给予抗凝治疗。房颤造成血栓生成是内皮细胞损伤、炎症和氧化应激损伤的总和，是局部结构、全身状态和血流动力学的共同作用。房颤造成的卒中预后差，致死率高，一般房颤患者症状发作时间达到48 h即可形成血栓，复律后72 h内仍处于卒中高危期，复律后仍需抗凝。中国有48.8%的房颤患者抗凝充足。CHA2DS2-VASc评分0分和1分人群的整体年卒中发生率分别为1.09%和1.71%，而从统计学出发，高于1%的群体卒中发生率则应启动抗凝治疗。另有研究也证实20%～30%房颤合并卒中患者CHA2DS2-VASc评分为低危。由于无症状房颤不纳入统计口径，实际房颤合并卒中的概率可能更高。CHA2DS2-VASc评估因素来源单一，若结合临床病理特征、生物标志物和高危基因检测，将更好地识别“真正卒中高危”人群。

1 基于CHA2DS2-VASc的评估方法

相较于最初的CHADS2，CHA2DS2-VASc大幅增加了高危患者的检出率，但预测能力尚不足(C指数<0.7)。保留CHA2DS2-VASc主体的改良版本则较原版本统计效力有着部分提高。

1.1 R2CHADS2

R2(renal risk)指肾病风险。肾小球滤过率<60 mL/(min·1.73 m2)的患者房颤发病率远高于一般人群[3-4]。临床需考虑肾功能不全导致抗凝药物蓄积，应合理调整剂量。肾病风险严重的单危险因素结合HAS-BELD出血风险患者应尽量抗凝治疗，R2CHADS2在合并至少两个卒中风险因素的情境下预测效力优于CHA2DS2-VASc评分[5-7]。

1.2 P2-CHA2DS2-VASc

P2指异常P波轴(P-wave axis，PWA)，是反映除极化期心房电轴方位的心电图指标，与心房的结构和功能有关。若PWA未处于正常区间，卒中风险增高。P2-CHA2DS2-VASc对评价对象无特殊要求，应注意使用长时程心电图作为参考[8]。……