刘 宁

2019年1月，国家癌症中心发布的最新统计数据表明，我国从2000年至今几乎每年都有3.9%的增幅，恶性肿瘤的病死率高居2.5%以上。乳腺癌(此处专指女性)发病率仍位居榜首，年发病数在30.4万左右。统计数据还表明，乳腺癌发病率城市高于农村，农村乳腺癌的病死率高于城市[1]。2020年，全球估计有近1930万新发癌症病例，其中新发乳腺癌226万例，超过肺癌的220万例，成为全球发病率最高的肿瘤[2]，《辽宁省2016年度卫生计生与人群健康状况报告》[3]对沈阳、大连、鞍山、丹东、阜新6个城市为样本统计数据表明：男性肺癌最高发，女性乳腺癌最高发，而且男女性大多是从60岁开始，发病率大幅度上升，发病高峰期女性延伸到80岁。

乳腺癌在我国中医药学的历史上早已有记载。“乳石痈”早在汉末、隋、唐时期就有记载，在《千金方》中孙思邈将其称谓“妒乳”；到了宋代又称其为“乳岩”，《妇人大全良方》对该病症更有比较详细的叙述：“若初起，内结小核，或如鳖棋子，不赤布痛，积之岁月渐大，峥岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩”[4]；“石奶”“番花奶”的称谓也出现在《普济方》一书；而在《丹溪心法》一书中则详细描述了“乳岩”的病因、症状和治疗方剂，还特别提到男性亦可患乳岩。《医宗金鉴·外科新法要诀》中针对该病的发生发展及腋下淋巴结转移等肿瘤晚期临床表现有专门表述：“乳岩初起结核隐痛……耽延继发如堆粟，坚硬岩形引腋胸”。

中医对乳腺癌的认识与治疗，是从辨证的角度，结合人体全身性气血循环、思虑与伤悲、情感与胸襟等综合考虑，认为患者主要过渡忧郁而伤脾进而导致经络痞涩，阳气亏而气血不畅，阴邪浊气在体内聚结成核，或肝脾亏损致冲任失调，痰浊瘀血趁虚结于乳房而成“乳岩”。西医则认为主要由4大因素致肿瘤：化学因素、物理因素、生物因素、遗传因素，其中化学影响因素最大，约80%的恶性肿瘤是由化学致癌物导致。与患者的月经及内分泌、家族遗传、曾经患有的乳房良性疾病、婚育史及哺乳、既往陈旧和新生病毒直至生活环境都有着比较密切的关系。

1 乳腺癌西医诊治特点

1.1 诊断

1.1.1 询访病史重点了解患者乳腺发育成长各期情况，乳腺是否曾有外伤、是否有过炎症、出现无规则溢液、有包块、囊肿或疼痛感；入院或治疗前是否做过涉及乳房等临近部位的创伤手术，月经期间乳房是否曾出现可感知性变化，盆腔生殖器、肾上腺、甲状腺疾病史，乳腺癌家族史及其它肿瘤病史等，越详细越有利于后续对症治疗。

1.1.2 体查乳腺检查一般包括视诊、触诊、病理学检查、影像学检查，包括X线检查，核磁共振摄影检查；物理学检查，包括热图像法、超声波探查等。通常情况下，超声波检查比较适合于青春期或未婚女性；有过婚育史的则更适合于X线检查(钼靶)。目前我国针对乳腺癌，普遍采用超声和X线检查(钼靶)组合的方式进行筛查。

1.1.3 视诊直观查看被查患者两侧乳房的对称性、乳房肤色及表面均称、皮肤色泽、乳头是否出现抬高、凹陷、偏移、裂口、糜烂、破溃、溢液、流血等。在视诊的基础上，还可通过手摸触感进行触诊，了解肿块位置、确定肿块数目及边缘界至、形状及大小、软硬度和可蠕动性等。影像学体查，可以通过瘤体的症像反映的各种不同规则的团影块状、肿物边缘是否呈现毛刺状等获取声波和影像学资料。

1.1.4 无创性检查技术手段分析比较热图像法，仅适用于初筛，简单经济无损伤，患者易接受，但其敏感性低于X线摄影，尤其对于乳腺恶性钙化灶不敏感；钼靶X射线检查，能够较早发现触诊难以确定或手感不清晰的肿块以及尚无临床症状的早期微小癌；用超声波检查可以对照正常状态的乳腺组织的回声了解乳腺肿物的形状、大小及其属性，但对癌肿内的钙化灶显示欠佳；核磁共振摄影检查，对肿物的囊性和实性可做显性确定，对进一步确诊有较大参考价值，所不足的是患者要承担较高的检查费用；计算机断层扫描(CT)检查，可以通过高分辨率发现小肿物，并可清晰显示患者腋下是否出现淋巴结增大用来判断该区位淋巴结是否转移。此外还可用乳腺钼靶X线摄影检查，弥补CT摄影检查对患者的病灶细微钙化情况无法显示的不足。

1.2 西医常见的组织学检查①细针穿刺检查：在CT引导下，对受查者的肺脏、肝脏等癌细胞可能转移部位的组织做穿刺检查；②浅表组织的活体检查：此项检查主要是用来进一步对乳房原发灶、颈旁腋下锁骨部位的上下区是否出现转移做性质确认；③西医确认肿瘤的标志物：目前西医临床确认肿瘤的指标主要是CEA、CA153 两项。

1.2.1 当下西医对乳腺癌的必要检查手段为准确分期对症治疗，必须对乳腺癌容易转移的部位做检查——查体、胸部、胸片、上腹部CT、血常规、血生化、肿瘤标志物、骨扫描、骨穿刺活检、MRM-MRI乳腺成像、FDG PET-CT等，其主要目的是乳腺癌的转移证及时跟踪以便对症施治。

1.2.2 治疗尽管乳腺肿物表现在患者的局部病灶，但其实质却是患者全身性疾病的内在表现。西医针对乳腺癌主要采取综合治疗方法，一般将乳腺癌患者的症状分为不同期，针对不同期采取不同的治疗方法和技术应用，较轻患者一般为Ⅰ期，中轻度患者列为Ⅱ期或Ⅲa期、中重度患者列为Ⅲb期、重度患者列为Ⅳ期等，各期患者根据中国抗癌协会等制定的乳腺癌临床实践指南采用不同的治疗方案，限于篇幅此处不再赘述。

2 中医药辨证康复治疗乳腺癌要点

2.1 乳腺癌病因病机中医经典著作《黄帝内经》早有记载，后世医家亦多有论述，如：“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃”，指出乳房的经络归属关系。由此普遍认为：对乳房的生理、病理影响最大者，为肝、脾、肾功能是否正常以及肝胃两经，冲任二脉是否通调[5]。故乳岩与其它乳房病一样，与肝脾胃的关系极为密切肝主疏泄、调理气机、通益血脉，如若发生病变，则气血不足、冲任二脉空虚，气滞郁结、久则聚痰酿毒，凝结于乳而成癌肿。疏肝散结、解毒化瘀、滋补肝肾、益气养血之综合应用，是中医治癌的普遍理念[6]。

2.2 乳腺癌辨证治疗要点结合舌脉手感触诊、舌面视诊、医学影像学以及物理学体检等检查手段，四诊合参对乳腺肿瘤实施辩证康复治疗。中医认为乳腺癌大多为肝郁化火痰凝血瘀所致，故采用解郁化痰清热散结为主，目前临床大多用逍遥散加荔枝核、橘核、山慈菇、壁虎等配比成药，再综合其它配方可见疗效。

2.3 个性化因人施治①乳腺癌患者不论其属性阴阳，解郁化痰散结均为同治。所不同的是阳证主清热解郁、阴证主温散。阴证、阳证之诊断，有专门叙述此处略，但需注意的是，阴阳两证并非截然可分开的，在临床上，由于表里寒热虚实之间有时是相互联系交织在一起的，往往出现阴中有阳，阳中有阴的复杂证候，故在诊断时当仔细观察，谨慎处置。②据转移灶药方加减。视患者转移灶程度不同，而药方及剂量加减不同。淋巴转移谓之痰热流注，方剂应加强清化痰湿；骨转移谓之血热夹寒凝，方剂应偏重驱散外寒、廓清血热；肝转移谓之血虚，方剂当偏重于补肝血；肺转移谓之气阴不足、痰热胶结，方剂应偏重补肺气阴、清热化痰；脑转移谓之痰瘀上蒙，方剂宜偏重祛风化痰及降逆药物；若多个脏器转移导致元气已大虚，方剂宜大补元气为主，辅以抗肿瘤中药[7]。③症状差异加减药方。乳腺癌患者的症状临床表现存在较大差异，治疗方剂应根据症状差异加减。详见后续例证论述。④选择剂型因人而异。对于围手术期、放化疗及靶向、免疫治疗前后出现较为突然病情变化，如化疗后骨髓抑制、术后疼痛肿胀明显欲短期内改善症状者，多选用汤剂口服，组方以扶正为主抗癌为辅。对于治疗告一段落、未见复发转移，或病情相对稳定、处于维持治疗阶段的患者，多选用膏方长期口服，组方抗癌扶正并重，达到减轻病症、提高生活质量、延长带瘤生存时间，最终临床获益的目的。有些乳腺癌患者或因为药汤或药膏味道不佳、或携带不便服药困难，亦可加工成丸剂方便服食用药。

2.4 针对乳腺癌的基本药方以下辽宁省肿瘤医院对乳腺癌患者治疗的常用药方，仅供参考：壁虎10 g，焦山楂30 g，蒲公英20 g，茯苓20 g，荔枝核15 g，赤芍15 g，白芍15 g，当归15 g，炒白术15 g，橘核15 g，山慈菇15 g，薄荷10 g，青皮6 g，柴胡10 g，白花蛇舌草30 g。随患者症状适量加减：有肿物，可适量加壁虎15～20 g，红豆杉10～30 g；感胸闷，丹参+檀香10～15 g；胸痛，乳香+没药+姜黄各10 g；有便秘，加焦槟榔30 g，酒大黄10 g；痰多者，加青礞石30 g。以转移灶程度不同加减：出现淋巴结转移，宜补充海藻+猫爪草各20～30 g，干蟾皮5～10 g；肺转移者，可加黄芪、海浮石各至50 g，知母、白英各20 g，干蟾皮5 g；肝转移者，可加当归至30 g，白芍30 g，山萸肉30 g；脑转移者，可加生赭石60 g，川芎40 g，白蒺藜15 g，僵蚕、大黄各10 g，全蝎6 g，蜈蚣3条；皮肤转移者，干蟾皮加至10 g，加木蝴蝶20 g，蝉蜕10 g等；对于特殊情况：比较多的现象是刀口缝合处溃烂，术后久不愈合的情况，往往与术后大强度放化疗产生的不良作用有关，辽宁省肿瘤医院对此类症状一般处方为：炙黄芪30 g，当归、金银花各15～20 g，党参10～15 g，连翘、白及各10 g，水煎服、每日1剂或酌量增服。同时亦需注意伤口清洁及换药，可充分清创后用康复新液冲洗，或浸药纱布湿敷，或留浸药纱布条引脓外出，以助收敛疮口、去腐生肌。有的患者乳腺肿瘤连同卵巢一并切除后，在后续的内分泌治疗过程中，患者会有潮热、阵发性出汗等现象，属于类更年期综合症患者，可在其原处方上，加浮小麦40～50 g，墨旱莲 20～30 g等，相关症状可减轻。

乳腺癌术后临床十分常见术侧上肢肿胀，多因淋巴回流受损，水液代谢不畅。中医一般采用系统综合方法治疗，主要方法：口服、外用中药，在辨证论治的基础上加用通经活络、祛湿利水的药物。在患者的相关部位对结节做刺血拔罐，或艾灸，每间隔1～2 d做一次，作为辅助再由远端及近端轻柔按摩并外敷以中药；其次淋巴引流，采用淋巴引流仪每周2～3次，在受累肢体从远端向近端沿浅表淋巴管走行进行引流；采用肌内效胶布进行贴扎，可以对患者起到改善循环促进淋巴回流、减轻水肿、缓解疼痛、促进血液循环。此间提醒患者不可用患肢提重物，患肢适度功能锻炼，日常康复运动、抬举手臂，可促使患肢尽快消失肿胀，恢复生活正常。

乳腺癌术后出现胸内积水，这是部分患者因胸膜转移所导致的症状。可针对确诊症状采用中西医结合治疗方法对症诊治。可参照胸科疾病处置，此处略。

有的患者体内潜藏肺部病灶，中药可有效预防并减轻放射性肺炎的发生。个别乳癌晚期患者可能会出现乳房肿物自行破溃现象。一旦出现破溃，放化疗都难以处理。此时可用中药治疗，辽宁省肿瘤医院对此采用的方剂大致如下：百草香、硇砂、白芷、血竭、硼砂各9 g，青黛6 g，蝎尾10条，壁虎6条，蜈蚣4条，将其捣烂并研成末状，每次以6 g为宜不可过多，充分清创冲洗后敷在肿物表面，每间隔12 h换敷一次，同时配合抗炎治疗。但此类患者通常预后不佳，治疗以姑息医疗，减缓病痛为主。

2.5 肿瘤治疗常用中成药和中草药辽宁省肿瘤医院在诊治乳腺癌患者的常用处方中，对中成药的使用比较集中于如下几种但不限于这些：小金丹、平消胶囊、华蟾素片及注射液、金龙胶囊、西黄丸等。中草药主要有：白花蛇舌草、干蟾皮、壁虎、土贝母、浙贝母、蒲公英、白英、夏枯草、蛇莓、龙葵、山慈菇、草河车、松花粉、红豆杉、蜂房、土茯苓、穿山甲、青皮、女贞子、淫羊藿、制南星等。这里需要特别指出的是，对于HER-2呈强阳性的，中药治疗也有较好的疗效，辽宁省肿瘤医院采用加强抗肿瘤的方剂药量，例如：加壁虎、干蟾皮、红豆杉、小白花蛇等中药治疗，对乳腺癌患者术后的康复治疗之疗效是显著的。

3 几个差异性患者例证

3.1 肝肺转移案例某女，辽宁本地人，2016年开始诊疗，先以西医为主治，乳腺癌术后出现肝肺转移症状，再做肺转移灶手术切除，肝为多发转移灶，手术切除已无法实施，免疫组化ER、PR、HER-2均阴性。2个月后来辽宁省肿瘤医院诊治，时身体虚弱，需家人扶持。内分泌治疗并中药维持半年，肝转移灶未见明显增大，肝功能未见明显异常，至今追访，患者自觉良好。

3.2 双肺转移案例某女，46岁，辽宁本地人，左侧乳腺癌根治切除术，术后做系统性放化疗，3年后出现肺转移，先是左侧肺叶，随后右侧肺叶，双肺均纵膈淋巴结，CET方案化疗持续2周，虽肿瘤出现微缩，但患者难以忍受化疗不良反应，坚持不再做化疗，仅服用中药继续治疗。服用养肝健脾化痰散结等中药，再加壁虎、小白花蛇、人参叶等中药，持续用药半年后，淋巴转移略缩小，肺部转移灶缩小显著仅剩下约1 cm单个小瘤体。2019年复查，双肺瘤体仅略有增大，肿瘤标志物未有明显上升，评价病情稳定，并坚持继续服用中药，对上述中药等药物适量加减，定期复查，患者感觉良好。

3.3 皮肤转移案例乳腺癌患者出现皮肤转移案例不多见，从有关资料记载可见多发生于老年患者。辽宁省肿瘤医院多年前曾有1例外地患者，方剂用了党参、猪苓、桑寄生、土鳖虫、仙茅、法半夏、大蓟、山奈、枸杞子、补骨脂、独活、石菖蒲、仙鹤草、薏苡仁、地榆、白前、当归、青黛、肉桂、苦参、牡丹皮、射干、黄精、葫芦巴、远志、泽泻、金银花、制鳖甲、连翘、紫草、桃仁、三七等加减配合治疗，效果尚可,可惜没做追访。

3.4 乳腺癌患者术后上肢肿胀案例乳腺癌患者出现上肢肿胀的案例比较多见，一般不排除由于淋巴回流受阻所导致。皮肤坚硬可通过通经活络、益气活血的药物进行调理，减轻症状反应，另辅助艾灸、中药热敷等的应用，嘱自主康复训练。在缓解上述症状的同时降低乳腺癌的复发机率，预防复发，效果相对不错。某女，老年，左乳癌术后出现上肢肿胀，依照上述疗法，约治疗半年，基本恢复，后再未出现水肿。

3.5 西药治疗引发其它症状案例现行乳癌诊疗指南中，依据病理及免疫组化分型的不同，通常可采用内分泌治疗、化疗、放疗、靶向、免疫等治疗手段治疗乳腺肿瘤，目的在于消灭瘤体生长，抑制瘤体活性。患者使用西药后的不良反应主要体现在骨髓抑制、冷热失调、自汗盗汗、情绪抑郁焦虑、皮肤瘙痒粗糙、头晕头痛、肝区胀痛、大便干稀不调、睡眠欠佳等。某女，45岁，乳腺癌晚期，入辽宁省肿瘤医院初期全方位采用西医治疗，出现前述这些症状后转入中西医结合科继续治疗。结合舌脉辨证为肝郁血虚而致热，施以：白芍、柴胡、炒白术、茯苓各15 g，郁金、薄荷、黄芩各10 g，甘草、生姜各5 g等，用于养肝、解郁，连续服用3剂体温降至正常，后续应用逍遥散，效果明显。

4 结语

大量临床实践证明，乳腺癌治疗同其它类癌症一样，采用中西医结合的方法综合治疗，效果明显好于单一采用西医或单独采用中医治疗。西医的手术切除、化放疗、内分泌治疗以及靶向、免疫等，治疗手段日新月异，但对患者来说，西医治疗的不良作用和伴随的其它病症，总有不尽如意之处；中医药治疗乳腺癌，既能扶助正气，又能祛除病邪；病急时抗癌为主，病缓时扶正为上，与西医治疗相互补充，起到双管齐下相辅相成的作用，有效延长肿瘤患者生存期，改善患者带瘤生存状态，提高晚期患者生活质量，已经成为乳腺恶性肿瘤系统治疗中不可缺少的重要组成部分。