卞恒杰 周 宇 王 睿 魏天懿 陆万里 康新桂

神经根型颈椎病是颈椎病中发病率最高的病种，高达60%以上[1]。随着我国人口老龄化和此病年轻化的发展趋势[2]，该病发病率逐年升高，已严重影响了人们的生活质量，患者对治愈该病的需求不断增强。保守治疗是神经根型颈椎病首选的治疗方案[3-5]，其中针刺治疗神经根型颈椎病有巨大的优势，相关的研究在继承传统疗法的基础上不断深入，不少研究已经到达分子水平，疗效逐渐得到世界范围内的认可。

1 针刺治疗

针刺通过对腧穴的适当刺激，从而达到疏通经络、调和气血阴阳、扶正祛邪、恢复人体正常功能的目的，具有见效快、疗效好、费用低、无不良作用等优点。

1.1 针刺选穴的异同针刺治疗神经根型颈椎病的临床疗效毋庸置疑，但医家们选用的针刺穴位有所不同：王莹等[6]采用“项八针”(哑门、大椎及第2、4、6颈椎棘突下，后正中线旁开2寸)；吴伟凡等[7]取大椎、列缺、后溪、风池、京骨、昆仑、颈部阿是穴、颈部夹脊穴为主穴，佐以辨证配穴；陈建辉[8]主穴取风池、大椎、颈5穴、颈6穴、颈7穴，佐以辨证配穴；邓星佑[9]取“颈三针”(天柱、大杼、百劳)为主穴，辅以颈夹脊穴、后溪，患侧曲池、合谷、外关等穴；王欢欢等[10]取风池(双)、大椎、外关(双)、后溪(双)等穴位。从以上医家的选穴可以看出颈部穴位是治疗神经根型颈椎病的重点，中医学认为“肾主骨生髓，肾虚则骨不坚”“脾主四肢肌肉，脾虚则四肢肌肉不得”，颈椎病变虽然主要是颈部骨骼和肌肉的病变，但与脾肾关系密切，故有医家尝试配合腹针，从腹部取穴调补脾肾可谓是有效的治本思路。卢淑洪等[11]研究表明，中脘为胃之募穴，胃与脾相表里，有水谷之海之称；气海、关元能培本固肾，补气回阳；商曲在腹部全息图上与颈部相对应；滑肉门为阳明经经穴，是脏腑之气向上半身输布的妙穴；阴都、石关为足少阴肾经经穴；诸穴合用，具有较好、较快的镇痛效果。临床取穴的多样化为初始研究者增加了难度，为方便人们更快地掌握其中的规律，吴结兴[12]对2012年以前的相关文章进行了统计分析，发现应用频次比较高的穴位有12个，其中颈夹脊穴应用最多，198次；其次为曲池穴，129次；再次为外关穴124次；其他依次为风池116次，合谷114次，后溪94次，肩井88次，大椎85次，天宗78次，肩髑77次，阿是穴52次，天柱51次。虽然取穴各有差异，但在其临床试验中都取得了显著的疗效。从以上各医家的选穴经验中不难发现，颈部取穴在针刺治疗中是必不可少的，吕桂芬[13]的研究表明，颈部穴位有椎骨下方发出的脊神经后支及伴行的动脉和静脉丛分布，针刺可抑制交感神经活动，改善血液循环，缓解血管痉挛状况，消除炎症水肿，改善局部组织缺血缺氧状态，促进外周炎性组织阿片肽的释放，从而消除颈椎病症状。

1.2 行针手法的差异在神经根型颈椎病的治疗过程中，各医家除选穴不同外，在行针方法上也有所差异：邓星佑[9]认为雀啄刺法明显优于普通针刺法，右手持针取穴得气后，用无名指紧贴在穴位一旁，以腕关节上下快速运动，带动刺手拇、食、中指，达到在穴位上下小幅度地提插，幅度值1～2 mm，提插频率在180～220次/min，至患者感到酸胀为度，每5 min针一次，期间嘱患者活动颈部，留针30 min；王欢欢[10]、洪瑞镁等[13]认为龙虎交战针法无论是在近期疗效还是远期疗效都优于常规针刺，得气后先左转为主，大指向前用力快速捻转9次，然后以右转为主，大指向后用力快速捻转6次，如此反复施行多次，至穴位出现明显酸胀感为度，捻转角度每次半圈到1圈，频率为60～90次/min，每穴操作约20 s，每隔10 min用龙虎交战手法行针1次，留针30 min；孙钰[14]观察显示齐刺针法的疗效无论是在VAS评分上还是在治愈疗程上都优于常规针刺组，操作时取长度为50 mm的针灸针，先在阿是穴上直刺1针，然后在其上下各5 mm处，针尖对准第1针刺入另外两针；取患侧肩井穴，针尖向颈部方向平刺1针，然后在其内外侧各5 mm处，针尖对准该穴第1针刺入另外2针，3针皆采用平刺。针刺深度皆为30～35 mm，行捻转泻法约1 min，使局部有酸麻胀重感并向患侧肩部或上肢放射，留针30 min间行针2～3次。

2 讨论

神经根型颈椎病(Cervical Spondylotic Radiculopathy, CSR)是由于颈段脊柱关节、椎间盘及椎间软组织遭受慢性劳损、外伤、炎症等，造成脊椎关节错位、椎间盘突出、韧带肥大钙化、骨质增生等退行性病变[15]，直接或间接地压迫神经根而出现肩臂麻木、疼痛的疾病[16]。古人将神经根型颈椎病归为骨痹，除了外感六淫、内伤七情、饮食、劳倦、外伤等因素外，骨痹还与肾脏功能关系密切。肾主骨生髓，《素问·上古天真论》说：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八筋骨隆盛，肌肉满壮……八八则齿发去”。《灵枢·邪气藏府病形》说：“有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾”。《素问·生气通天论》说：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”。这些论述不仅揭示了骨与肾的密切关系，而且还阐述了骨骼疾病的相关致病因素。中医将神经根型颈椎病分为麻木型和疼痛型，麻木型主要由于颈椎部位气血阻滞或气血亏虚，周围组织不通不荣；疼痛型主要由于风寒侵袭，筋脉拘谨不利。现代研究认为，由于人体长期处于屈颈低头的姿势，使得颈椎间盘的前部较后部长期承受更大的压力，而后部则承受牵拉力和椎间盘内部不平衡性的负压力，各种不平衡使得髓核最终突破相对薄弱的后部纤维环，椎间盘的生理结构被破坏，颈椎正常的生理弧度消失，同时椎间关节及其关节囊、韧带、肌筋膜等软组织因长期受到过度的牵张而逐步形成一系列退行性改变。各种退行性病变引起附近内平衡紊乱，产生机械性压迫[17-19]和内分泌物质的刺激[20,21]，从而形成不良的人体感觉。

针对其病因病机和症状的相关研究不断深入，针刺治疗神经根型颈椎病的机制也不断为人所知，针刺信息经传入神经进入脊髓，通过存在于中枢各级水平的痛觉调制系统的加工整合，使伤害性疼痛刺激引起的感觉和反应受到抑制，从而产生镇痛效应。此外针刺的镇痛效应还与体液因素的参与有关，其可加速炎症吸收，并激发内源性镇痛物质的释放，如内啡肽、脑啡肽、内源性吗啡样物质、乙酰胆碱等，这些物质对疼痛刺激的冲动具有抑制作用，同时可调节单核-巨噬细胞系统的功能，有利于炎症的吸收和消散，能够使感觉神经的兴奋性下降，从而达到消炎止痛的功效。Goel等[15]在对108例颈椎病患者的临床调查研究中发现，其中竟有97例病变颈椎周围有大量类炎性的软组织，这也正是周围韧带退化和骨赘组织形成的前奏[15,22,23]，充分说明了消炎对于治疗颈椎病的重要性；徐雯等[21]研究表明针刺病变区域穴位具有减少或抑制炎性介质释放的效果；也有研究结果显示针刺治疗后，临近局部管袢数量增加，管袢清晰度增加，血液流速加快，促进了炎性物质的吸收，改善神经根的营养状况；杨薇等[24]研究表明针刺疼痛区相应节段神经支配范围内的穴位，能够促进从外周到中枢，从脊髓到低位脑干、间脑、边缘系统、大脑皮层等各个水平神经系统释放多种镇痛介质，从而起到镇痛的效果；另有研究认为，针刺可抑制FOS蛋白的表达，FOS蛋白的表达可使外周感受器的疼痛阈值降低。

随着针刺技术的不断发展，电针技术不断的应用于治疗神经根型颈椎病。电针具有针刺和低频电流的双重作用，能更好地缓解肌肉痉挛，改善血液循环，促进炎性物质的吸收，改善神经水肿和营养不良等状况，从而促进神经功能改善[25，26]。张涛[27]、薛金[28]、嘉士健等[29]的研究在临床上都取得了减轻上肢疼痛、麻木等临床症状的功效。针刺疗效虽好，但其作用方式过于单一。临床推广则以针刺复合疗法较多，复合疗法能够发挥各个疗法的优点，共同作用达到治愈疾病的目的。嘉士健等[29]研究表明电针刺激夹脊穴和是阿穴的同时，配合血栓通、乙酰谷酰胺等活血药，能够促进血液循环，营养神经，加快淋巴回流，起到消肿抗炎的功效；冯军等[30]研究认为短针配合烧火山疗法治疗神经根型颈椎病疗效显著，其原理在于：中医认为颈椎病为骨痹，而神经根型颈椎病则相当于因寒而致的痛痹，烧火山以《素问·至真要大论》“寒者热之，热者寒之”为治疗原则，针灸并用，直达病灶，达到温阳散寒之功效；黄玉平等[31]采取针刺加牵引配合放血拔罐疗法，经对照试验发现临床疗效较好，且不易复发、疗效快、疗程短；王鹏等[32]采用通阳利湿方配合雷火针灸，针对患处炎性渗出、组织水肿、充血刺激或压迫神经根的病理学基础，利用中医的通阳利湿和雷火针灸以达到治疗效果；西医也有类似疗法，采用甘露醇、甘油果糖进行渗透性脱水治疗，疗效显著，但长期使用会导致血栓性静脉炎等并发症的发生[33]。

3 问题与展望

近年来关于神经根型颈椎病针刺治疗的相关研究和文章颇多，取得了很大成果，同时也存在一些问题。比如：有些试验研究对照组以“传统疗法”为比较对象来验证自己的方法是否有效，缺乏规范的对照标准；试验纳入标准不明确，试验对象同质性差，分组操作不够精细；样本量普遍偏小，研究内容过于单一，缺乏多中心、多因素的分析；效果评价标准多以患者自我感觉症状是否缓解为指标，像目前公认的有VAS、JOA评分，缺乏高特异性的微观量化性指标，评价方式缺乏说服力，很少有远期跟踪评价；针刺成功与否仍以患者和医者的主观感受(得气)为评价标准，缺乏客观的评价指标。针刺治疗神经根型颈椎病的临床疗效是大家有目共睹的，大多为临床小样本研究，笔者认为，在临床疗效确定后，应该继续进行基础研究，深入到分子水平，去探索其发挥作用的具体物质、作用靶点以及系统的作用机制。另外，临床研究应该尽可能将大样本、多因素、多水平、严标准、重远期疗效、盲法等众多因素纳入到试验考虑因素当中。随着相关研究的不断完善和深入，相信在不久的将来，传统医学被视为经验医学的观念将会得到彻底的转变。