赵国红 陈 帅 刘香红

心悸，是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证[1]。相当于西医学中各种快速型或缓慢型心律失常、心力衰竭、心脏神经官能症、贫血、甲状腺功能亢进症等。西医基础治疗在稳定心率、改善理化指标及控制并发症方面疗效确切，但在缓解主观症状方面往往不甚理想，影响患者的生活质量。中医辨证论治在缓解症状、改善生活质量、预防复发方面有一定的优势。本研究选取2017年10月—2018年10月在北京市密云区中医医院门诊及住院治疗的气虚血瘀型心悸患者80例，分别采用西医常规治疗和西医联合升陷汤加味治疗。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料全部病例均为2017年10月—2018年10月在北京市密云区中医医院门诊及住院治疗的气虚血瘀型心悸患者，共80例，随机分为对照组40例，观察组40例。其中对照组男性18例，女性22例；年龄25～78岁，平均年龄(48.5±1.7)岁；包括各类心律失常患者16例，心功能不全患者9例，心脏神经症患者11例，甲亢患者4例。观察组中男性21例，女性19例；年龄30～79岁，平均年龄(49.2±1.5)岁；其中心律失常患者14例，心功能不全患者8例，心脏神经症患者15例，甲亢患者3例。2组患者年龄、性别、原发病、病程等基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准①中医诊断标准：参照2017年张伯礼主编《中医内科学》[1]中心悸的诊断标准。②心悸气虚血瘀证的辨证要点：心悸，气短，神疲乏力，易汗，胸闷不舒，或伴胸痛，动则尤甚，舌暗淡或紫暗，脉细涩或结或代或促。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①年龄20～80岁；②符合心悸的诊断标准及气虚血瘀证的辨证要点；③自愿参加、承诺完成本研究并签署知情同意书。排除标准：①中、重度贫血者；②甲亢危象者；③严重肝肾功能不全者；④急性冠脉综合征或严重心功能不全者；⑤有精神疾病无法正常沟通者；⑥严重心律失常需静脉应用抗心律失常药物、电复律、射频消融或需安装心脏起搏器者；⑦妊娠期或哺乳期女性。

1.4 治疗方法2组患者均给予：①生活方式干预。②西医常规治疗，心率快者给与酒石酸美托洛尔12.5～25 mg日2次口服；心功能不全合并快速心率者口服地高辛0.125～0.25 mg，日1次，酌情应用利尿剂；心脏神经症者口服谷维素20 mg，日3次；甲状腺功能亢进者口服甲巯咪唑5～20 mg，日1次。观察组在生活方式干预及西医常规治疗的同时，给与口服升陷汤加味治疗。具体方药：生黄芪30 g，知母10 g，升麻6 g，柴胡10 g，桔梗10 g，葛根15 g，丹参30 g，红景天15 g，川芎10 g，五味子10 g。伴汗出甚者加浮小麦30 g；口干喜饮加麦冬10 g；失眠多梦者加首乌藤30 g，石菖蒲10 g；手足心热加莲子心3 g；便秘者加玄参15 g，生白术15 g；下肢浮肿加茯苓30 g，泽泻15 g。服法：配方颗粒剂型，温水冲服，日服1剂，早晚分服。2周为一个疗程，连续服药2个疗程。

1.5 观察指标①对比2组患者的临床疗效及治疗前后的中医主要证候积分。统计心悸、气短、神疲乏力、胸闷或胸痛积分；依据严重程度分别标记分值0、1、2、3分，分值越大，表示症状越严重。②观察2组患者治疗前后的血压、心率、心电图、血尿便常规、肝肾功能、甲状腺功能，记录有无不良反应。③疗效评价。参照《中药新药临床研究指导原则》[2]症状积分变化评价疗效。临床近期治愈：临床症状、体征基本消失，证候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征改善，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征无改善，证候积分减少<30%。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较对照组总有效率为80.0%，观察组总有效率为92.5%，经χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义，说明观察组临床疗效优于对照组。见表1。

2.2 2组患者治疗前后主要中医证候积分比较经t检验，治疗前2组主要中医证候积分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后观察组主要中医证候积分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明升陷汤加味在缓解气虚血瘀型心悸的临床症状方面有确切疗效。见表2、表3。

表2 2组患者治疗前后中医主要证候积分比较 (例，

表3 2组患者中医证候总积分比较 (例，

2.3 2组患者不良反应比较观察过程中2组患者均未出现严重不良反应。

3 讨论

心悸常见于现代医学的多种疾病中，如甲亢、各种心律失常、心脏神经症等。西医针对原发病的治疗可改善理化指标，减少严重并发症，但在缓解心悸的症状方面往往疗效欠佳。而中医辨证论治在缓解症状、预防复发等方面有优势。汉代名医张仲景所著《伤寒杂病论》最早提出了心悸的病名，并描述了其脉象特征。中医学认为，心悸是因外感或内伤等因素，导致气血阴阳亏损，心失所养；或痰浊、瘀血、气滞等因素导致心脉不畅，引起心中悸动不安，甚至不能自主，常伴胸闷气短、胸痛等症。《素问·举痛论》云：“百病皆生于气”。突出了气的异常在疾病发生发展过程中的重要作用。《素问·平人气象论》有云：“乳之下，其动应衣，宗气泄也”。提示宗气外泄是导致心悸的原因。《素问·痹论》云： “心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。说明心悸的发生与心之血脉不通有关。有学者[3]通过对心悸证素规律的研究发现，心悸患者多为气阴两虚之体，气虚者最多。笔者曾有幸师从北京协和医院知名老中医专家徐慧媛教授，徐师临证重视气与血的关系，推崇活血化瘀，主张血气不和则生百病，故注重调和气血，益气不忘活血，养血要兼顾理气。针对心悸一症，徐师认为除其常见证型外，不能忽视气虚血瘀一证，尤其重视宗气在心悸发病过程中的作用，宗气不足必帅血无力，血脉不通心失所养则为悸，故常以升陷汤配伍活血通脉药物治疗。通过跟师侍诊，总结徐师的辨治特点及临证经验，结合自身临床实践，笔者也认为，心之气血不足，心脉失养；或脾胃虚弱，气血生化乏源，宗气不行，血脉瘀滞；肺气亏虚不能朝百脉，心脉运行不畅均可导致心失所养，心神不宁，发为心悸。故笔者主张心悸的病机多为虚实夹杂，其中气虚血瘀证最为常见，以气虚为本，血瘀为标，瘀血既是气虚的病理产物，又可成为新的致病因素。故临证当兼顾标本虚实，益气兼顾活血，升陷汤加味恰合此病机。

升陷汤出自清代张锡纯《医学衷中参西录》上册，主治“胸中大气下陷，气短不足以息……”，胸中大气即指宗气，宗气积于胸中，出于喉咙，贯心脉以行气血。宗气不足，“胸中大气下陷”，可致心血生成不足、心血运行不畅，亦可影响肺朝百脉之功。升陷汤可提升心肺之气，使心血得生，心脉得畅，心悸得除。升陷汤由黄芪、知母、柴胡、升麻、桔梗组成，具有升提下陷之阳气之功。本方以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气，其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用；惟其气稍热，故以知母之凉润者以济之；柴胡能引大气之陷者自左上升；升麻能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，用之为向导[4]。升陷汤在临床上可用于多种呼吸和内分泌系统疾病的治疗，如肺肿瘤、慢性阻塞性肺病、肺纤维化、植物神经功能紊乱、慢性疲劳综合征等，亦可用于治疗多种心血管系统疾病，如冠心病、心绞痛、心力衰竭、病毒性心肌炎等[5]。有现代研究证实，黄芪含有黄芪多糖、氨基酸、蛋白质等免疫活性物质，可促进抗体形成，起到免疫双向调节作用[6]；黄芪还可降低血液黏稠度及凝固性，抗血栓形成，增加纤溶酶活性，松弛平滑肌，扩张冠状动脉，降低血液循环阻力[7]。知母的活性成分具有抗炎、抗氧化、降血糖、降血压、降血脂等作用[8]。升麻水提取物具有抑制心肌、调节血压、减慢心率的作用[9]。桔梗提取物可以降血脂、降血糖，桔梗皂苷能够降低冠状动脉和后支血管的阻力，增加血流量[10]。加入葛根升发清阳，鼓舞脾胃之阳气，通脉活血；丹参活血祛瘀、宁心定悸，二者均有扩张微血管、改善微循环、抗血小板聚集的作用[11]。红景天益气活血通脉，其提取物红景天苷有正性肌力作用，可抑制心肌凋亡、抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血缺氧、促进心脏血管再生[12]。 川芎行气活血，能增加冠状动脉血流量，具有抗血栓和血小板凝聚作用[13]。五味子收敛心肺之气以宁心，现代药理学研究发现五味子具有较好的保护消化系统、中枢神经系统、心血管系统、内分泌系统、免疫系统的作用[14]。诸药相合，共奏益气活血、通脉定悸之功。

本研究结果表明，升陷汤加味联合西医常规治疗较单纯西医治疗可获得更好的疗效，升陷汤加味可有效缓解心悸气虚血瘀证患者的临床症状，且无严重不良反应，具有一定的临床意义。需要说明的是，本研究的病例选择以气虚为主，兼有血瘀证，故以升陷汤为基本方配伍适量活血药味治疗可获良效，而对于血瘀证为主兼有气虚证者其疗效尚待进一步验证。另外，因心悸病机多为虚实夹杂，其病势缠绵，易反复发作，故应积极治疗原发病，坚持长期治疗，保持良好的精神状态，其转归主要取决于本虚标实的程度、治疗得当与否以及患者依从性的优劣。