李 舒 石鉴泉 石志超

石志超教授出身五代中医世家，师从当代著名中医学家任继学教授、朱良春教授,为国务院特殊津贴享受者、第六批次国家级名中医师承导师。悬壶40余载以来，治学严谨，精勤不倦，对虫类药的理论阐发及临床应用水平较高，屡以僵蚕、蝉蜕为君，在治疗诸多内外科疾病中疗效显著。吾常侍诊于侧，石教授耳提面命，吾获益良多。兹将跟师学习过程中石教授对其应用的经验介绍如下，以飨同道。

1 肾风案

张某，男，38岁，2019年7月28日初诊。3个月前无明显诱因出现乏力、双下肢轻度水肿，多次于当地三甲医院查尿常规：尿蛋白++～+++，红细胞：9～13/HP，诊断为“慢性肾小球肾炎”，因抵触激素治疗，遂来就诊。症见：倦怠乏力，双下肢轻度水肿，腰膝酸痛，溲少便溏，纳呆，嘈杂，咽喉不利，手足心热，舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：肾风(脾肾两虚，风毒瘀滞)，治以益气养阴，祛风通络。处方：僵蚕15 g，蝉蜕15 g，槲寄生30 g，炒杜仲10 g，山药50 g，党参20 g，炒白术15 g，生地黄20 g，炒白芍15 g，墨旱莲30 g，女贞子15 g，鸡内金30 g，炙甘草20 g，竹茹10 g。日1剂水煎，早晚温服，并嘱患者慎起居，畅情志，节劳欲，避风寒，限摄盐。半月后复诊：水肿消退，诸症好转，尿蛋白+。

按：石教授认为慢性肾小球肾炎的发病以“风”邪为病机关键，辨治当贯彻始终。风寒、风热、风湿之邪夹毒侵袭人体，为肾病发生及反复发作的诱因，是为外因。脾肾两虚为致病的根本原因，此为内因。外因通过内因而起作用，即一方面脾肾两虚易招致风邪侵袭，另一方面风毒因虚内陷而至肾风顽疾。故其提出“肾病顽疾求之肺脾肝肾，审证求因论治风毒瘀浊”[1]之辨治思维观。从中西医结合角度讲，慢性肾小球肾炎多是溶血性链球菌感染所致的免疫反应性疾病[2]，而蝉蜕、僵蚕被证实具有调节免疫、抗变态反应等功能[3-5]。在此方中僵蚕善祛风解痉、化痰散结，能走窜经络；蝉蜕体气轻虚而性微凉，善于疏散风热，祛风解毒，《医学衷中参西录》中记载其尚能“利小便”，故二药合用，可使外邪去、内络通，两擅其功共为君药。

2 湿疮案

王某，女，52岁，2019年10月13日初诊。患者自述3年前无明显诱因后背及四肢出现斑片状红色皮疹，瘙痒难耐，于大连市皮肤病医院诊断“湿疹”，每因进食辛辣荤腥而反复发作。来诊时症见部分陈旧皮损呈暗褐色，覆盖痂皮，抚之碍手；新发红色丘疹处、糜烂渗水，夜间痒甚。口干、纳少、寐差，便溏，日行2～3次。经水未断，每行量多先期。舌淡暗，瘀斑隐隐，苔薄少略黄，脉弦缓尺弱。中医诊断：湿疮(脾肾两虚，血燥生风)，治以疏风养血、补肾健脾。处方：蝉蜕10 g，僵蚕15 g，地肤子15 g，山药30 g，炒白术20 g，炙甘草15 g，柴胡6 g，炒白芍15 g，当归15 g，生地黄20 g，墨旱莲30 g，女贞子15 g，仙鹤草30 g，侧柏叶15 g，牛蒡子10 g，鸡内金15 g。日1剂水煎，早晚温服。服药14剂后，无新发湿疹，原有红斑颜色变淡，瘙痒大减。

按：石教授认为顽固性皮肤病是由于诸邪反复侵袭、蕴结、久滞内变而成“毒”。如《素问·五常政大论》王冰注“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”，顽毒深遏肌肤腠理之间，伤人肌表，为害酷烈，致病缠绵，难化难除。草木之品虽确有一定疗效，但总觉不尽人意。故治疗此类疾病应重点选用虫类药为君，以虫药毒性之偏以毒攻毒，取虫药善行之性入络剔毒，即《临证指南医案》中所云“辄仗蠕动之物以松透病根”。本例患者素体阴虚血热，脾肾两虚，腠理开泄，风邪内袭，血热风毒郁于肌表。治之应散风毒、扶正气、清血热。蝉蜕善走皮而祛风解毒，用之治皮肤病有同气相求之效，且《本草崇原》言“蜕者,有褪脱之义”，实乃中医的“脱敏药”[1]；僵蚕祛风通络散结，配合生地黄、侧柏叶、二至能使瘀热、毒邪一并搜剔而去。联合补气养血、滋阴柔肝之品共奏化瘀解毒、通络散结、滋阴养血、祛风止痒之效。

3 喉痹案

杨某，男，26岁，2019年9月5日初诊。患者自述几月前“感冒”后，一直咽痛咽痒、语声难出、干咳，为时3个月余，无恶寒发热，口渴喜冷饮，食欲不佳，体倦乏力，夜寐欠安，大便干，2～3日一行。平素嗜食辛辣炙煿。舌质红，薄白苔、微花剥，脉弦细略数。查：咽部黏膜慢性充血，咽部舌根淋巴滤泡增生。中医诊断：喉痹(气阴两虚，虚火上炎) 治以益气养阴，利咽开音。处方：蝉蜕6 g，僵蚕10 g，山药30 g，太子参15 g，生甘草20 g，生百合20 g，麦冬15 g，生地黄15 g，牛蒡子15 g，竹茹15 g，枳实6 g，黄芩15 g。日1剂，水煎，早晚温服。服药7剂后自觉咽喉舒利，体力有增，效不更方续服7剂。

按：石教授认为本例患者平素嗜食辛辣炙煿，加之风热之余邪未尽，致日久耗散阴津，使喉中肿塞痹痛,而人阴阳之气出于肺,循喉咙而上下也,风毒客于喉间,气结蕴积而生热,故喉肿塞而痹痛。《本草害利》言僵蚕“咸辛平宣，入肺、脾、肝，气味俱薄，轻浮而生，得清化之气，故能祛风化痰，散结行经，治中风失音，头风齿痛，喉痹咽肿等风热为病……即蚕之病风者，用以治风，殆取其气相感欤”。《本草逢原》云僵蚕“凡咽喉肿痛及喉痹用此，下咽立愈”。《本草名著集成》言蝉蜕“盖蝉乃土木余气所化，饮风吸露，其气清虚，故其所主皆疗一切风热之症……主哑病夜啼者，取其昼鸣而夜息也”。且现代药理学研究发现，蝉蜕水提取物可通过降低血清中白细胞介素IL-2、IL-5等炎症因子，改善微观血瘀的状态来缓解炎症,进而达到镇咳、祛痰的作用[6]；而僵蚕含有槲皮素有较好止咳作用[7]。在此石教授明辨喉痹之病因病机，擅以僵蚕、蝉蜕二药为祛风之统领，率气阴双补之兵将，于数日内攻破喉痹之顽疾。

4 小儿感冒案

江某，男，9岁，2019年7月14日初诊。13日前患儿因贪凉饮冷后发热，体温最高38.3 ℃，口服“阿奇霉素”4 d后仍低热，且下肢皮肤逐渐出现少量隐隐斑点，色暗红，抚之不碍手。刻诊：低热咽痛，呛咳气短，干咳少痰，倦怠乏力，下肢皮肤暗红斑点。舌红，苔薄黄，脉浮虚数。血常规：白细胞：2.98×109/L。中医诊断：感冒(风热邪毒上犯)。治以清热解毒，化浊祛邪，兼护气阴。处方：僵蚕6 g，蝉蜕6 g，柴胡3 g，黄芩10 g，牛蒡子6 g，生百合15 g，炒山药20 g，生甘草15 g，石斛10 g，浙贝母6 g，太子参15 g，墨旱莲15 g。7剂，每剂水煎2次，每煎用急火煎煮约15 min，每煎200 ml，2次药液兑一处为，1日半剂量。少量频频饮服。服药3 d后热感消失，诸症好转。7 d后电话告知诸症痊愈。

按： 石教授认为本例患儿罹患肺热之疾法当取之轻清。选药轻清——僵蚕味辛气薄，轻浮而升，蝉蜕其气清肃，轻灵而升，二者皆升浮之品，能入皮肤经络，发散风热诸邪；现代名医李士懋亦认为僵蚕、蝉蜕轻清化浊，别的升清药无此作用。煎煮方法轻清——煎煮时间应减短，过煮则无味。又因肺位最高，药味轻薄，少用又有病重药轻之虞，故应频服。此外，石教授治疗外感尚注重患者自身特点，气虚阴虚者于解表之中酌加补气养阴之品以扶正祛邪。

5 白疕案

刘某，男，41岁，2019年10月9日初诊。患者自述近半年来因工作压力大，情绪怫郁，手臂、小腿逐渐出现少量斑片状红色皮损，未在意。国庆节期间外出游玩自觉“受风”，翌日遂出现四肢瘙痒，随后头皮、胸腹出现黄豆粒至花生粒大小的红斑丘疹，略肿胀，颜色鲜红，上覆鳞屑，层层叠叠，瘙痒难耐，搔刮处可见黄色痂皮。咽肿痛，口干苦，平素大便干结、嗜食辛香，舌红，苔薄白，脉浮而略弦滑。中医诊断：白疕(阳邪闭表，郁而化火，损耗阴津)，治以疏风发表，清宣郁热，滋阴凉血。处方：蝉蜕10 g，僵蚕15 g，大青叶15 g，炙甘草30 g，柴胡6 g，生地黄20 g，生百合30 g，石斛15 g，赤芍15 g，牛蒡子10 g，地肤子15 g，鸡内金15 g。14剂，水煎，餐后温服。同时以药渣外洗患处。

二诊：痒感减轻，大便通畅，仍口干；皮损进展缓慢，原有皮损颜色变淡，皮屑减少，旧痂松动。舌淡红，苔薄白，脉弦缓。上方加玄参20 g，牡丹皮15 g，14剂。

三诊：药后口干缓解，情志舒畅，皮损未见新发，胸腹、下肢消退大半，原有痂皮脱落。舌淡，苔薄白，脉弦缓。续服14剂。

按：石教授认为银屑病乃临床沉痼之一，根据其发病过程及局部皮损特点，应着重从“风”“毒”理论，其病因病机多由素体血热血燥而蕴毒于内，复感外邪，袭人肌表，内外合邪，搏结肌肤，发为白疕。在此石教授将僵蚕蝉蜕合用分别取其性辛与寒以开散郁热，正如刘河间所言：“一切怫热郁结…… 以其本热，故得寒则散也”。《黄帝内经》曰：“风盛则痒”，僵蚕蝉蜕搜风力强，与滋阴养血药合用，又有“血行风自灭”之用。

6 风咳案

张某，女，46岁，2019年5月12日初诊。患者自述咳嗽3个月余，每因感受风寒而咳嗽阵作、入夜尤甚，伴咽痒、咽干、鼻息不畅，痰稀白而少，声音嘶哑。平素恶风寒，倦怠乏力，自觉脘腹不温，食少脘痞，反酸，便溏，溲调，寐欠安。舌淡红，舌体胖大有齿痕，苔薄白而润，脉右寸浮、关略沉弱。肺CT：左肺下段可见少许纤维条索影。中医诊断：风咳(肺脾气虚，风痰内伏)，治以疏风祛痰，健脾益肺。处方：蝉蜕6 g，僵蚕10 g，党参30 g，炒白术15 g，姜半夏6 g，竹茹10 g，瓜蒌15 g，枳实6 g，茯苓15 g，丹参15 g，鸡内金15 g，炙甘草15 g，桔梗10 g，海螵蛸15 g，炮姜6 g，山药30 g。7剂水煎。14剂，每日1 剂，水煎服，早晚食后温服。并嘱患者外避风寒，劳逸结合。

二诊：服药后，患者咳嗽、咽痒大减，纳谷自加，脘腹舒畅，夜寐改善。舌淡红，苔薄白，脉弦缓。前方易海螵蛸30 g，炒白术20 g。14剂。

三诊：患者服药期间风咳几乎未作，纳香寐佳，大便2 d一行，前方去炒白术、炮姜。续服7剂。

按：患者平素虚寒多痰，治当扶正祛邪。且发病每以夜间为重，此为痰瘀阻络，丹参、炮姜、桔梗力薄，非虫类搜剔走窜，无以祛除。白僵蚕乃肺胃肝脾经药，走表达里，诸经皆到，其生于桑枝叶间，得其精华而生，故祛风止痒力强；蝉鸣聒噪，其蜕利咽开音，又尤擅走表，故选此二味虫药为君，并取缓培正气之薯蓣、六君之意，以期全功。

7 结语

僵蚕、蝉蜕为石教授临床常用的虫类药。本案例中主要体现了二者搜剔经络、搜风散邪、宣风泄热的功效。石教授常说：临证应用虫药需辨证准确、配伍精当、明确功用方可效如桴鼓，尤其对一些顽疾久损、疑难病症，往往可收到神奇的疗效。除此之外，石教授还认为僵蚕蝉蜕为血肉有情之品，虽气味俱薄，但或善飞行，或善疏土，或善爬行，其走窜之性为“风药”所属，所谓风药多燥，每有耗伤津液之虞，临证还需注意其应用剂量。