赵军伟，平雅坤，李 健，吕炳建，于丽贤，卢海燕

(1.河北医科大学口腔医学院，口腔医院儿童口腔科，河北省口腔医学重点实验室，河北 石家庄 050017；2.河北医科大学口腔医学院，口腔医院正畸科，河北省口腔医学重点实验室，河北 石家庄 050017)

微笑美学作为颜面容貌美的集中动态体现已成为正畸疗效的重要评价指标，颊旁间隙[1]是人微笑时双侧牙列可见后牙最远中颊侧面到口角之间的空隙，是评估微笑时横向唇齿关系的重要因素；颊旁间隙作为面部微笑美学的基本要素之一，也逐渐被正畸医生甚至大众人群意识到[2]。正畸矫治会改变患者的颊旁间隙，从而影响其微笑美观[3]。然而临床正畸治疗计划的制定常涉及拔牙与否，其对颊旁间隙的影响一直是研究的热点[4-5],张利明等[6]研究发现不同错牙合类型人群颊旁间隙不同，但拔牙矫治是否对同一错牙合类型患者的颊旁间隙产生影响却较少报道。成人安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形是临床治疗中较常见的一类发育畸形，表现为牙颌面形态与功能异常，对于非生长期的安氏Ⅱ类1分类患者通常采用拔牙与非拔牙的正畸代偿疗法，以往研究主要集中在牙列拥挤和前突侧貌等静态指标的改善，较少通过动态微笑美学来评估治疗效果。本研究拟通过运用X线头影测量分析及正面微笑相分析，比较安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形患者拔牙与非拔牙矫治前后软硬组织、颊旁间隙的变化。探讨影响颊旁间隙改变的相关因素，为临床治疗设计和疗效的评估提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 根据纳入标准选取2017年6月—2019年12月期间在河北医科大学口腔医院正畸科诊治完成且资料完整的安氏Ⅱ类1错牙合畸形患者35例。拔牙组18例，男性7例，女性11例，平均年龄(21.71±0.69)岁；非拔牙组17例，男性7例，女性10例，平均年龄(23.76±1.16)岁;两组性别、矫治年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①18～25岁，身体健康，发育正常；②恒牙列，牙列完整(不包括第三磨牙)；③磨牙远中关系，5 °

1.2矫治方法及疗程 所有病例均采用直丝弓矫治技术,配合上下颌“摇椅弓”+Ⅱ类牵引调整咬合关系；拔牙组滑动法关闭拔牙间隙。平均矫治时间：拔牙组(22.00±1.03)个月，非拔牙组(18.71±1.10)个月。

1.3拍摄方法及影像处理 所有样本治疗前后分别采用数字化全景X射线机(CRANEXD，芬兰)拍摄X线头颅定位侧位片和数码相机(CANON EOS 40D，日本),拍摄姿势性微笑面像，所有面相由同一人在相同条件下拍摄，并将上述图像输入计算机，分别运用Winceph 8.06软件和Smile Measure软件进行进行标记测量。

1.4测量项目

1.4.1头颅侧位片标志点 硬组织标志点，①S:蝶鞍点；②N:鼻根点；③O:眶下点；④P:耳点；⑤A:上齿槽座点；⑥B:下齿槽座点；⑧Me:颏下点；⑨Pog:颏前点；⑩UI:上中切牙点。其中UIA为上中切牙根尖点，LI为下中切牙点，LIA为下中切牙根尖点，Go为下颌角点，Gn为颏顶点。软组织标志点，①G′:额点；②NS:软组织鼻根点；③Prn:鼻顶点；④Sn:鼻底点；⑤Cm:鼻小柱点；⑥SA:上唇凹点；⑦UL:上唇突点；⑧LL:下唇突点；⑨SB:下唇凹点；⑩Pos:软组织颏前点。

1.4.2测量项目

1.4.2.1颊旁间隙测量(图1～3) ①微笑面积：上唇下缘与下唇上缘之间的区域面积。②颊旁间隙面积：微笑时双侧牙列可见后牙最远中颊侧面到口角的黑色间隙的面积。③颊旁间隙面积比(%)：(颊旁间隙面积/微笑面积)×100%。④上前牙曲度(°)：上颌切牙切缘和尖牙牙尖连线曲度。

图1 姿势性微笑相

图2 微笑面积

图3 微笑指标

1.4.2.2头颅侧位片测量项目 硬组织测量项目：1为SNA(°)，2为SNB(°)，3为ANB(°)，4为Y-axis(°)，5为MP-FH:下颌平面角(°)，6为S-Go/N-Me，即后面高与全面高之比，7为ANS-Me/N-Me:下面高与全面高之比，8为U1-NA(°)，9为U1-SN(°)，10为L1-NB(°)，11为L1-MP(°)，12为U1-NA距(mm)，13为、L1-NB距(mm)，14为U1-L1角，即上下中切牙交角(°)(图4～5)。

图4 硬组织测量项目

图5 软组织测量项目

1.5统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料组内矫治前后变化采用配对t检验，组间采用两独立样本t检验，采用Pearson′s相关系数检验各项软硬组织变量与颊旁间隙的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1拔牙组与非拔牙组矫治前后各项指标比较 拔牙矫治后颊旁间隙增大，差异有统计学意义(P<0.01)；非拔牙矫治后颊旁间隙变化无统计学意义(P>0.01)。

拔牙组与非拔牙组矫治前上唇突距、下唇突距的差异有统计学意义(P<0.01)，矫治后拔牙组U1-NA角、U1-NA距、U1-SN角、L1-NB角、L1-MP角小于非拔牙组，U1-L1角、上前牙曲度角大于非拔牙组，差异有统计学意义(P<0.05)。

拔牙组U1-NA角、U1-NA距、U1-SN角、L1-NB距、U1-L1角、上唇突距、下唇突距矫治后均减小，差异有统计学意义(P<0.01)；上前牙曲度角、ANS-Me/N-Me前面高比、上唇长矫治后增加；差异有统计学意义(P<0.05)。其余指标矫治前后差异无统计学意义(P>0.05)。非拔牙组U1-SN角、L1-NB角、L1-NB距、L1-MP角、上前牙曲度角、下唇突距治疗后均增大，差异有统计学意义(P<0.05)；U1-L1(°)治疗后减小，差异均有统计学意义(P<0.05)。其余指标矫治前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组软硬组织测量结果的比较

表1 (续)

2.3颊旁间隙与软硬组织的相关性 颊旁间隙面积比与S-Go/N-Me和U1-L1呈正相关(P<0.05)。颊旁间隙面积比与U1-NA角、U1-NA距、U1-SN角、L1-NB距、L1-NB角、L1-MP角、上唇突距、下唇突距呈负相关(P<0.05)，见表2。

表2 矫治前后软硬组织变化与颊旁间隙面积比的相关性分析

3 讨 论

3.1颊旁间隙及软组织研究方法的确定 面部软组织形态是一个立体的三维结构，随着三维扫描仪器如CBCT、MRI、3D激光扫描技术、数字化三维摄影技术(digital threedimensional photogrammetry，3dMD)及相关三维测量分析软件的成熟与进步，可以获取患者精准的三维面相[7]。颊旁间隙是人微笑时双侧牙列可见后牙最远中颊侧面到口角之间的空隙，视觉上为黑色或者较为暗淡的空隙，是评估微笑时横向唇齿关系的重要因素，也被称作“牙齿横向突度”[1]。根据颊旁间隙的定义可知，颊间隙是正面微笑时的三维呈现，首选方法应为3dMD。但3dMD因其价格昂贵多用于科研并未全面应用于临床，且有研究表明三维摄影技术相较于传统摄影技术在软组织分析定点时差异无统计学意义，仅存在拍摄时间上的差异[8]；因此本研究仍选择正面微笑相探讨颊旁间隙的变化。

3.2软硬组织的变化 本研究中拔牙与非拔牙组矫治对上下颌骨矢状向位置无明显改变，且两组间差异无统计学意义；与这一结果Alqahtani等[9]的研究结果一致，说明对于非生长发育期的患者来而言，其矫治完成后侧貌突度的减小，主要是牙性的改变，正畸治疗对颌骨的改建作用不明显。两组矫治完成后覆牙合覆盖明显减小，但两组机制不同，拔牙组主要通过上前牙的回收来实现，随着上下切牙突度的减小，上下唇突度减小，鼻唇角、上唇长增加；下前牙基本保持原唇倾度，下颌的拔牙间隙更多地用于磨牙的近中移动以及整平过陡的 Spee 曲线，而非拔牙矫治后上颌切牙舌向倾斜及下颌切牙唇倾，相应的下唇突点前移，代偿安氏Ⅱ类1分类下颌后缩的软组织侧貌以协调鼻、唇、颏三者之间的关系，改善患者面型。

3.3微笑指标的变化

3.3.1上前牙曲度的变化 微笑弧是评价微笑的垂直向指标，反映上前牙曲度与下唇上缘曲度的关系，对于成人安氏Ⅱ类1分类患者，矫治前上前牙前突，上唇外翻卷缩，下唇常位于下前牙舌侧，上下唇肌力不平衡，微笑时上前牙曲度平直或呈反向[10]。两种治疗模式完成后随着上前牙的回收、上下颌骨关系趋于协调，上前牙曲度均增大，并且与下唇上缘曲度趋于协调，呈现自然美观的平行微笑弧。

3.3.2颊旁间隙的变化 本研究中，两种矫治模式对颊旁间隙的影响不同，拔牙组颊旁间隙矫治后增加，非拔牙组无改变。对于拔牙组，上颌的拔牙间隙较多用于内收前牙，随着切牙的内收，开唇露齿状况改善，口唇周围软组织形态及功能协调柔和，这与Janson等[11]的观点一致，拔牙矫治有利口唇周围软组织形态功能及软组织侧貌趋于协调柔和，微笑时唇部动度增大，颊旁间隙随之增大。而非拔牙组深覆盖的解决通过上颌推磨压向远中、Ⅱ类牵引、上颌切牙舌向倾斜及下颌切牙唇倾的代偿，深覆牙合的矫治除下前牙唇倾外，还有通过扩大牙弓直立磨牙及双尖牙。一般Ⅱ类错牙合患者牙弓中、后段比较狭窄，一定量的扩弓可能减小颊旁间隙；另外颊旁间隙的大小与牙齿的排列、唇齿关系以及上下唇的轮廓外形和运动度有关，治疗后伴随着牙齿排齐、上下唇突度减少、口周肌张力下降可能会与扩弓造成的颊间隙缩小相抵消，造成微笑时颊旁间隙矫治前后无差异。

3.3.3颊旁间隙与颅软硬组织的相关性 本研究中颊旁间隙面积比与S-Go/N-Me呈正相关，下颌平面角与颊间隙大小呈负相关，说明不同垂直骨面型与颊间隙的大小具有相关性，高角患者颊旁间隙更小。推测原因可能是垂直向动度的增加使得横向动度减小，从而使颊间隙变小[12]。这就提示在矫治计划的分析和制定过程中需考虑患者的垂直骨面型及下面高，尤其是垂直生长型患者，对其垂直向高度进行有效控制，有利于颊旁间隙的改善，使矫治后面型更协调更柔和美观。

另外还发现颊旁间隙面积比与上下前牙的唇倾度、上唇突距、下唇突距表现为负相关，与U1-L1呈正相关；提示越多的上前牙前移和向下定位及下前牙前移和前上定位，颊旁间隙就越小；分析原因可能是颏唇肌紧张，上唇肌力量薄弱引起的。Mollabashi等[13]认为上下切牙唇倾度越大，微笑时上切牙暴露量越多，颊旁间隙越小，这可能与垂直生长型人群上下切牙的代偿机制有关。临床正畸矫治中随着覆牙合覆盖的减小颊旁间隙也会发生改变，在排齐牙列及打开咬合的过程中应注意前牙转矩及暴露量的控制，同时评估患者口周肌的紧张度[14]，避免形成义齿样面容或微笑的丰满度欠佳。

综上所述，成人安氏Ⅱ类1分类错牙合患者拔牙矫治后颊旁间隙增大，非拔牙矫治对颊旁间隙无影响；颅面的垂直骨面型及上下切牙的唇倾度与颊旁间隙的变化相关。总之，微笑的美观性与邻近软硬组织相关，提示正畸医生在临床诊疗分析及设计时，应针对患者的垂直骨面型及上下前牙的唇倾度进行个体化评估设计，唇、齿、龈、颅颌面等相互协调时，才能使患者呈现迷人、协调美观的动态微笑[9，15]。