成 丽 蔡豪然 卫 尧 李佳莲 辛 颖 乔 锋

(西安交通大学医学院附属红会医院1 呼吸内科，2 中西医结合骨科，陕西省西安市 710054，电子邮箱：chenglisx@163.com)

护士作为临床一线最直接的参与者，往往比管理者更能发现临床的潜在问题或隐患，但出于种种原因，有时会保留自己的观点和建议，这在组织中是一种普遍存在的现象，学术界称之为“组织沉默”[1]。而护士组织沉默定义为护士本来能够根据自己的理论知识和工作经验向领导者提出一些利于护理组织发展的意见和建议，从而改进和提升所在护理组织的某些方面的工作，但是因为某些原因，选择保存个人的观点，或者提炼和筛选个人的观点[2]。目前，我国有关临床护士组织沉默的研究多以量性研究和综述类[3]为主，质性研究报告较少。为了解骨科临床护士组织沉默现象的真实心理感受，本文收集并分析16名骨科临床一线护士的访谈资料，分析影响骨科护士组织沉默因素和行为，为护理管理者提出切实可行的预防护士组织沉默发生的措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年9～11月在西安市某三级甲等综合医院骨科临床一线工作的16名护士为研究对象，其中女性13名、男性3名,年龄23～52(32.75±5.54)岁,工作年限3～29(13.20±7.97)年；初级职称7名,中级职称8名,高级职称1名；聘用方式：正式在编4名,聘用12名；文化程度:大专2名,本科13名,研究生及以上1名；婚姻状况:已婚13名,未婚3名。纳入标准：(1)在骨科临床一线工作的注册护士；(2)在骨科工作时间≥1年；(3)知情同意且自愿参加本研究。排除标准：(1)外出进修或休假等原因暂时不在岗的护士、外来进修护士；(2)不从事临床一线工作的护士。

1.2 方法

1.2.1 访谈及资料整理方法：采用质性研究中的现象学研究方法,访谈前征得受访者同意并签署知情同意书。采用半结构式深入访谈兼电话、微信等多种访谈形式。访谈前告诉受访者研究目的、方法,并对受访内容进行手机录音。为保护受访者的隐私,受访者姓名用编码N1～N16代替。访谈地点选择在骨科资料室。访谈提纲:(1)您在临床工作中会如何处理组织沉默呢？为什么？(2)您认为组织沉默对您的工作、生活等方面有什么影响？对科室领导有什么影响？(3)您认为领导如何处理问题能减少护士的组织沉默呢？(4)您希望你们领导是什么样子的？包括多个辅助提纲。访谈时间选择在上班期间，因疫情影响访谈全程佩戴口罩，保持适当距离；多次选择通过微信、电话及视频方式联系受访者核实访谈内容，保证访谈结果真实有效。访谈过程中根据访谈效果随时补充、完善访谈提纲，如实记录访谈内容，注意观察受访者心理及情感变化。每人访谈1～2次，每次20～30 min,所有受访材料及录音分类归档，保证资料的完整性；资料分析时不再有新的主题出现，即资料呈现饱和后终止受访者纳入[4]。

1.2.2 资料分析与质量控制：所有受访材料及录音均于访谈结束后24 h 内转录成文字。采用 Colaizzi 关于现象学资料的七步分析法[5]进行分析，反复阅读形成访谈文档后的资料，分析并提取与研究问题相关且有意义的陈述，对反复出现的观点进行编码、汇集、整理、提取主题词，将主题统一归类为本研究的主题，最后返回征求参与者的意见，以确保结果的准确性。

2 结 果

共提炼出5个主题，分别是负性情绪体验、组织沉默因素多样化、职业倦怠感增强、负性领导行为、增加护理质量安全隐患。

2.1 负性情绪体验 负性情绪不仅不利于个体的身心健康发展，还影响组织内部的沟通、决策，加重组织沉默行为，不利于组织的管理与创新。所有受访者均有不同程度的负性情绪，但高年资的护士程度较轻。N1:经常私底下议论，吐槽、宣泄对工作及领导的不满，当下觉得很舒畅，但往往会影响工作心情。N11:有时会把工作的不顺心带回家，造成家人担忧和顾虑。N2:遇事后同事及领导的不信任，只能自己沉默承受一切，造成失眠、烦躁，总担心工作做不好。N6:疫情期间工作压力增加，还要参加培训、考试等等，领导还不理解，如果做不好就质控扣分，心理自然不愉快。

2.2 组织沉默因素多样化 本研究显示，护士组织沉默因素多样化，以维护领导权威和维持同事关系为主。N10:在科室讨论中都各抒己见，但往往都不敢将自己的真实想法表达出来，怕跟领导的想法不一致。N14:会选择沉默，因为既要考虑同事的关系，还要顾及领导的面子，都不想得罪，就将事情掩盖或者说一些无关紧要的问题。N1:与领导保持好的关系，多次给予意见不被采纳后会选择沉默；处理同事之间的关系，为能维持好与同事的关系，会采取包庇的侥幸心理，选择沉默。护士与医生社会地位存在差异，处理问题时以医生为主导，保留观点。疫情期间报告护士的文章很多，似乎感受到被尊重，但事实上还是没有从根本上解决医护不公平待遇的问题。N12：存在职责划分不清、医患纠纷矛盾、护士与护士之间的矛盾。N4:如果好的建议多次不被采纳，感觉不被重视，还要与领导保持良好关系，自然就会保持沉默。

2.3 职业倦怠感增强 大多数受访者认为，组织沉默会影响工作积极性及创新性，职业倦怠感增强。N6:长期选择组织沉默，会降低工作的积极性。同时使得工作失去很多创新的可能性。N9：对个人而言，工作积极性就会减弱，只想做好本职工作，不关心科室其他事情。对领导可能会有影响吧，比如影响决策的正确性及工作的执行力度，不受护士拥戴等。N14：对自己肯定有影响，负性情绪降低工作积极性，有时会有辞职的想法。对于领导来说，在工作方面失去很多的创新性和可能性的机会。N2：遇事一味指责，使员工在出现问题后过分焦虑、恐惧，对工作产生排斥或厌烦的负面情绪。

2.4 负性领导行为 护理管理者的负性行为是护士对护理管理者所表现出的虐待管理、破坏组织气氛、侵犯护士或者组织合法利益的系统性、重复性行为的感知[6]。本研究有半数以上受访者表示护理管理者有负性行为，影响组织氛围。N8：刚开始的时候，护理部开会让大家提意见，我的意见经常被否定，慢慢地我就不提意见了，科室其他人也不太敢提意见，基本上都是领导说怎么做就怎么做。N7:有一次在病房换液体，我因为没带笔，输液单未及时签字，护士长当着患者及家属的面批评我，我希望领导能公平、公正，对事不对人。N15：今年疫情期间工作量翻倍，护士长突击检查，如果有哪个患者的陪护没有拿出核酸检查结果，护士长就追究护士责任，不是批评就是不停唠叨… 特别难呀！

2.5 增加护理质量安全隐患 N13:长期的工作沉默后，如发生护理小差错大家会及时处理，选择向护士长隐瞒，因为向领导汇报怕会把事情夸大，有时会处罚护士。N10:最近比较被动，工作中发生了一件不良事件，当时已及时采取了补救措施，没有给患者造成影响就隐瞒下来，结果领导知道后狠狠地批评我一顿，那一天我情绪受到了影响，导致第二天护理文书没有记录。N16:在护理工作中存在职责划分不清、医患纠纷、护士与护士之间矛盾等，比如隐瞒护理差错带来的一些后果。N8:疫情常态化管理，护士既要做好临床工作还要做好门禁管理，真的是难以保证安全。

3 讨 论

3.1 注重护士结构授权，营造良好组织结构氛围 组织沉默在护士群体中广泛存在，对组织和个人均具有负面影响。本次访谈显示，所有受访者均有不同程度的负性情绪，与殷彬燕等[7]研究结果相似。低年资护士的组织沉默、负性情绪更明显，这与常佳殷等[8]的研究结果相似。低年资护士是临床一线的新生力量，承担大量的护理工作，是问题的主要发现者，也是创新能手，其组织沉默水平影响管理层的决策质量。管理者要善于结构授权，激发员工的积极性，提升团队凝聚力。当个体被授权后，其自信心得到提升，相信自己对工作能产生一定的影响，感知到技术或规则的限制相对减少，随之产生更多的想法和创造力，并愿意向组织表达，提高组织决策能力[8-9]。因此，管理者要学会适当授权，以发挥护士的自主创新能力，提高护士组织氛围，不断激发其创新行为。同时,良好的创新氛围能激发和培养护理人员的创新意识及创新能力，向科室提出更多科学、有效的新想法，提高护士工作满意度和工作绩效，降低护士的组织沉默行为，减轻护理人员的负性体验。

3.2 改善护士执业环境，提升护士价值 本次受访的护士工作年限大多在5年以上，工作积极性开始降低，开始出现职业倦怠感。组织沉默行为使员工感到不被重视，进一步导致工作积极性降低、工作倦怠、出现离职倾向等，这与张爱民等[10]的研究结果相似。有研究显示，面对问题时医生更能畅所欲言，护士则顾虑较多，认为这与护士职业不受重视有关[11]。本次访谈显示，骨科护士的组织沉默行为因素多样化，多数是为了与领导、同事保持良好关系，其实是自我保护的一种行为。遇到问题很少主动汇报，这往往与医院及其系统有关，并非护士过失，大多数护士担心受到惩罚、失去工作或影响晋升机会[12]。这与Han[13]的研究结果相似。因此，医院管理者要重视护士执业环境，鼓励护理人员建言献策，不断提高其社会地位，护理人员也应加强自身知识储备，提高职业素养，提升自身价值。

3.3 塑造多元化领导风格，让护士更具安全感 护士作为临床一线工作者，其自身安全也影响患者安全。本次访谈显示，护士的安全感受领导的负性行为、领导风格及工作压力的影响。护士的工作压力既有来自科室护士长的行为，也有来自护理管理者的领导风格等[14-15]。护理管理者的领导风格与临床护理安全有关[16]。因此，医院管理者要培养新型护理管理者，为其创造不断学习新的护理管理理念的机会，塑造多元化的领导风格，提升护理管理者的正性领导行为，让护士更具安全感，为护士提供公平、民主、真诚的组织环境氛围，激发护士发挥个人潜能，减少沉默现象发生，促进护理安全行为，提高护理质量。

3.4 发挥家庭社会支持系统作用，改善护士组织沉默 个人的组织沉默可能会影响他人，或影响家庭生活，而完善的社会支持系统，可以帮助个体积极面对生活及工作压力。本次访谈的对象均认为家庭社会支持系统是自己工作中不愉快的疗伤地，在家人面前可以无遮掩地倾诉，并得到家人的慰藉、开导和鼓励。王冬华等[17]的研究结果显示，护士得到家人的支持和认可，可以解除他们工作上的后顾之忧，家人对护士工作的支持程度越高，其组织沉默行为越低，能在护理组织中表达所想，发挥自身价值。王志娟等[18]研究显示，护士得到的情感支持越多，其组织沉默的发生率越低。因此，护理管理者不仅要关注护士的工作，还要关心护士的家庭生活，让护士得到来自家庭的关心和支持，从而提升其组织认同感，降低护士组织沉默行为。

本研究通过对骨科临床护士的访谈发现，骨科护士的组织沉默现象较为突出，护理管理者应注重护士结构授权，营造良好的组织结构氛围，改善护理执业环境，提高护理管理者的领导水平，发挥家庭社会支持系统的作用，加强对护士人文关怀，以改善护士组织沉默，提升护理质量。