刘天啸 李艳华 李 糜 陈 静 谢玉波

(1 广西桂林市中医医院麻醉科，桂林市 541002，电子邮箱：liutxdoctor@qq.com；2 广西医科大学第一附属医院麻醉科，南宁市 530021)

据调查显示，2018年乳腺癌是我国城市女性最常见的癌症，是农村女性第四大常见癌症，发病率和手术率均有逐年增加的趋势[1-2]。乳腺癌改良根治术切口较大，容易引起围术期强烈的应激反应，有研究表明，乳腺癌术后顽固性疼痛发生率高达15%～25%[3]。胸壁神经阻滞可在乳腺外侧区域发挥有效的镇痛作用，镇痛范围包括肋间臂神经、T3～6肋间神经外侧支、胸长神经和胸背神经支配的区域，被广泛用于乳腺癌患者的围术期镇痛[4-5]。胸壁神经阻滞并不能有效地作用于乳腺内侧区域[6]，而胸横肌平面阻滞能阻滞T2～6肋间神经的大部分前支，从而有效地作用于乳腺内侧区域[7]。由此推测胸横肌平面阻滞联合胸壁神经阻滞在乳腺癌手术中或能提供更优的围术期镇痛效果。因此，本研究探讨胸横肌平面阻滞联合胸壁神经阻滞在乳腺癌改良根治术中的应用效果，为临床优化乳腺癌手术患者围术期的镇痛方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年5～12月在桂林市中医医院乳腺中心择期行单侧乳腺癌改良根治术的80例女性患者，年龄18～65(47.0±11.0)岁。所有患者美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，均无神经阻滞穿刺部位感染，无肋骨骨折及胸壁手术史，无严重心、肺、肝、肾及凝血功能异常，无酒精或药物滥用史。排除对本研究使用的任何药物存在禁忌或过敏者。将患者按随机数字表法分为胸横肌平面阻滞联合胸壁神经阻滞组(TP组)和胸壁神经阻滞组(P组)，每组40例。两组患者的年龄、身高、体重、手术时间、麻醉时间差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经桂林市中医医院伦理委员会批准，且患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较(x±s)

1.2 麻醉方法 术前1 d常规进行术前访视，向患者详细说明疼痛数字评价量表(Numerical Rating Scale,NRS)[8]的各项标准及注意事项，并取得患者的理解与配合，做好各项术前准备工作。手术日，患者进入手术室后，常规开放外周静脉通路，监测无创血压、脉搏血氧饱和度及脑电双频指数等。两组患者均采用静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业公司，批号：MZ190109)0.05 mg/kg、地佐辛(扬子江药业公司，批号：2010273)5 mg、舒芬太尼(宜昌人福药业公司，批号：H20054171)3 μg/kg、依托咪酯(江苏恩华药业公司，批号：YT190206)0.2 mg/kg、罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，批号：180912)0.6 mg/kg进行麻醉诱导，2 min后行气管插管进行机械通气，控制呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg之间。术中采用静脉泵注丙泊酚(四川国瑞药业公司，批号：1902091)3～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福药业公司，批号：OOA12081)0.05～0.2 μg/(kg·min)进行麻醉维持，按需单次静脉注射罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，批号：180912)0.1～0.2 mg/kg，根据患者生命体征和脑电双频指数调整术中维持用药药量，脑电双频指数保持在40～50之间。手术结束前15 min两组患者均给予静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，并逐步减少丙泊酚和瑞芬太尼的用量直至停止。术毕将患者送至麻醉恢复室进行复苏。在麻醉恢复室观察期间及回病房后如患者诉疼痛难忍，给予单次静脉注射曲马多100 mg。

P组患者采用超声引导下胸壁神经阻滞进行镇痛：麻醉诱导气管插管后，患者取仰卧位，使用高频探头(SonoScape公司,型号：S8Exp)呈矢状位放置于术侧锁骨下外侧1/3处，相当于锁骨下臂丛神经阻滞位置，从头侧向足侧缓慢滑动，依次辨认清楚腋动脉、腋静脉、第2肋骨、胸膜、胸大肌、胸小肌、胸肩峰动脉胸支及第3肋骨，朝外侧(即腋前线侧)旋转探头约45°，并滑动探头以显示前锯肌，保持探头不动，平面内进针，在第3肋骨处直接朝向第3肋骨进针，到达前锯肌和胸小肌筋膜间后注入0.2%左布比卡因(江苏恒瑞医药公司，批号：190106CA)20 mL，保持探头不动，将针回退到胸大肌和胸小肌筋膜间胸肩峰动脉胸支旁时再注入0.2%左布比卡因 10 mL(见图1)。

图1 超声引导下胸壁神经阻滞的操作示意图

TP组患者采用超声引导下胸横肌平面阻滞联合胸壁神经阻滞进行镇痛：麻醉诱导气管插管后，患者取仰卧位，使用高频探头(SonoScape公司,型号：S8Exp)呈矢状位靠近胸骨处第4、5肋间，辨认清楚肋骨、肋间内肌、胸横肌及胸膜，平面内进针，当针尖到达肋间内肌和胸横肌之间时，注入0.2%左布比卡因10 mL(见图2)。随即进行胸壁神经阻滞，方法同P组。

图2 超声引导下胸横肌平面阻滞的操作示意图

1.3 观察指标 比较两组患者术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛NRS评分(总分为0～10分，评分越高疼痛越剧烈)及Ramsay镇静评分(总分为1～6分，1分为烦躁不安，2分为清醒、安静合作，3分为嗜睡、对指令反应敏捷，4分为浅睡眠状态、可迅速唤醒，5分为入睡、对呼叫反应迟钝，6分为深睡、对呼叫无反应)[9]，以及术后48 h内的恶心呕吐发生率。记录两组患者术中瑞芬太尼和丙泊酚用量，术后镇痛药物使用情况，以及神经阻滞操作相关并发症(局麻药物中毒、穿刺部位血肿、气胸、血胸等)的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用独立样本t检验或t′检验，计数资料采用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

注：PMm为胸大肌；Pmm为胸小肌；Sm为前锯肌；P.a为胸肩峰动脉胸支；r2为第2肋骨；r3为第3肋骨；1、2均为穿刺针路径。

注：IIM为肋间内肌；TTM为胸横肌；pleura为胸膜；needle为穿刺针；r4为第4肋骨；r5为第5肋骨。

2 结 果

术后3 h、6 h、12 h、48 h，TP组患者的疼痛NRS评分均低于P组(均P<0.05)；而两组患者术后各时间点的Ramsay镇静评分及术后48 h内的恶心呕吐发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；TP组术中瑞芬太尼用量及术后镇痛药物使用率少于或低于P组(均P<0.05)，而两组丙泊酚用量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2～4。两组患者均未发生局麻药物中毒、局部血肿、血胸及气胸等不良反应。

表2 两组患者术后不同时点疼痛NRS评分的比较(x±s，分)

表3 两组患者术后不同时点Ramsay镇静评分的比较(x±s，分)

表4 两组患者术中全麻药物用量及术后镇痛药物使用情况、恶心呕吐发生率的比较

3 讨 论

区域阻滞能够减轻手术引起的神经内分泌反应，即减轻免疫抑制，可获得优良的镇痛效果，因此可降低慢性疼痛的发生率，从而可以减少术中全麻药的用量及术中术后阿片类药物的使用量，并减少全身麻醉及阿片类药物本身引发的不良反应，同时其可降低肿瘤细胞复发和转移相关因子的血清浓度，从而降低肿瘤复发转移的风险等[10-11]。目前1型胸壁神经阻滞[12]、2型胸壁神经阻滞[13]、前锯肌平面阻滞[14]均被广泛应用于临床，但是随着临床实践的不断深入，胸壁神经阻滞的局限性也逐渐暴露，例如对肋间神经的前支阻滞效果不佳、不能有效地阻滞乳腺的内侧区域等[6]。Ueshima等[15-16]在尸体上用亚甲蓝行超声引导下胸横肌平面阻滞，10 min后进行解剖，发现T2～6肋间神经前支走形区域都被亚甲蓝染色；随后将胸横肌平面阻滞联合胸壁神经阻滞用于心脏手术正中劈开胸骨时的镇痛，取得满意的镇痛效果，因此认为胸横肌平面阻滞联合胸壁神经阻滞可以用于前胸壁手术的镇痛。Ueshima等[17]还报告1例合并严重呼吸功能不全的行双侧乳腺切除术的患者，在双侧胸横肌平面阻滞联合胸壁神经阻滞下顺利进行了手术。本研究结果显示，TP组患者在术后12 h内均未诉任何疼痛不适，术中瑞芬太尼和术后镇痛药物的使用量均少于P组(均P<0.05)，说明对于行乳腺癌根治术的患者，胸横肌平面阻滞联合胸壁神经阻滞的镇痛效果优于单纯胸壁神经阻滞，原因可能是单纯胸壁神经阻滞未能有效地阻滞肋间神经的前支，而胸横肌平面阻滞弥补了这一不足。此外，Ueshima等[18]的另一项研究也表明胸横肌平面阻滞是一项安全的阻滞技术。本研究结果显示，两组患者均未发生局麻药物中毒、局部血肿、血胸及气胸等不良反应，且在术后各时间点，两组患者的Ramsay镇静评分及术后48 h内的恶心呕吐发生率均无统计学意义(均P>0.05)，提示胸横肌平面阻滞联合胸壁神经阻滞的安全性较高。

综上所述，对于行乳腺癌改良根治术的患者，相较于单纯的胸壁神经阻滞，超声引导下胸横肌平面阻滞联合胸壁神经阻滞的围术期镇痛效果更好，且能减少术中瑞芬太尼和术后镇痛药物的用量，安全性较高，值得在临床推广应用。