赵文婷，林 茹

作者单位： 310052 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院 体外循环及体外生命支持科

心肺转流（cardiopulmonary bypass，CPB）心内直视术后可因心内畸形矫治不完全、心功能不全、低心排血量综合征、心律失常、外周阻力异常、肺动脉高压、低氧血症以及药物使用不当等多种原因致CPB脱机困难［1－2］。 本文报告与管理不当有关的2 例复杂先天性心脏病术后无法脱离CPB 而采用体外膜氧 合（extracorporeal membrane oxygenation，EC⁃MO）支持的情况及原因分析。

1 临床资料

患儿1，男，40 d，体重4.7 kg，心脏超声及心脏CT 血管造影示：完全性肺静脉异位连接（total anom⁃alous pulmonary venousconnection， TAPVC） （心 上型）、房间隔缺损（atrial septal defect， ASD）、肺动脉扩张。 完善术前检查后在CPB 下行TAPVC ＋ASD矫治术，左右肺静脉形成共干经垂直静脉汇入无名静脉，肺静脉共汇小，垂直静脉直径约0.6 cm，切开肺静脉共汇与左心房底和左心耳吻合，吻合口直径约2.0 cm。 CPB 总时长155 min，主动脉阻断时长109 min，自动复跳，窦性心律。

第1 次CPB 停机时肾上腺素0.03 μg／（kg·h），呼吸机氧浓度分数（FiO2）100%，潮气量（VT）50 ml，呼吸频率（R）20 次／min，体内液体正平衡40 ml。 停机后予5%碳酸氢钠5 ml，瑞莫杜林5 ng／（kg·h），鱼精蛋白中和肝素后关胸，血压75／40 mmHg，心率160 次／min，脉搏 氧 饱和 度（SpO2）99%，准备送ICU 时血压出现进行性下降（脱机后79 min），最低至40／20 mmHg，期间4 次动脉血气分析均提示过度通气，最低动脉二氧化碳分压（PaCO2）19.3 mmHg 及高动脉氧分压（PaO2）284 ～400 mmHg，血乳酸4.7 ～13.7 mmol／L。 临床判断为“肺高压”，予加大瑞莫杜林至30 ng／（kg·h），利尿，纠酸等，效果不佳，在脱机133 min 时重新行CPB。第2 次停机时血压60／36 mmHg，SpO2100%，体内液体负平衡10 ml。 肾上腺素0.1 ～0.3 μg／（kg·h），多巴胺5 μg／（kg·h），多巴酚丁胺5 ～10 μg／（kg·h），瑞莫杜林30 ng／（kg·h），呼吸机参数同前，停机35 min 后血压下降不能维持，71 min 时再次转机。 加大瑞莫杜林至50 ～100 ng／（kg·h），余活性药及呼吸机参数同前，第3 次CPB 停机时血压63／39 mmHg，SpO2100%，40 min 后，血压再次下降不能维持。……