吴 桥

（合浦县人民医院乳腺科，广西 北海 536100）

乳腺癌主要由于多种致癌因子作用于乳腺上皮细胞，并导致细胞发生增殖失控而引起，在疾病早期常以腋窝淋巴结肿大、乳头溢乳、乳房肿块等为主要临床表现，当患者病情发展至晚期时，癌细胞则会发生远处转移，从而出现多器官病变，威胁患者生命安全。临床常以手术作为治疗乳腺癌的主要方法，手术切除乳房会对患者的心理造成不可磨灭的阴影[1]。假体乳房重建的优点在于简便易行、创伤小，不增加额外的瘢痕，术后恢复快，可以适用于乳房体积适中，不想增加自己身体其他部位创伤的患者，但对于局部皮肤组织量不足的患者，特别是二期手术患者，需要先置入皮肤扩张器，然后再更换硅胶假体，假体乳房重建易引发感染、包膜挛缩等并发症[2]。自体组织乳房重建可避免植入假体可能出现的并发症，再造乳房外形相对较大，且柔软、下垂、手感好，但手术创伤较大、时间较长，会造成新的瘢痕[3]。本文就乳腺癌患者乳房重建的研究现状进行分析，综述如下。

1 保乳整形手术

保乳手术是对早期乳腺癌选择手术完整切除局部肿瘤，再辅以放疗或化疗，以达到根治性手术同样效果的综合治疗方法，有活检、肿块切除术、部分乳腺切除术等不同的手术方式，治疗后仍能保持较好的乳房外形与良好的上肢功能，提高患者术后生活质量[4]。保乳整形手术是将最新的整形外科技术和乳腺肿瘤外科学结合起来的手术方式，大范围的肿块切除术会导致乳房畸形，外科施术者将会通过修整剩下的乳腺组织来调整乳头乳晕的位置，恢复乳房的自然外观，对侧乳房也可能被修整以获得对称性[5]。保乳整形手术的方法分为容积移位和容积替代两大类。容积移位技术是应用剩余的乳腺腺体通过移位，填充肿瘤切除术后的残腔，从而达到塑形和美容的效果。当肿瘤不大或者乳腺组织足够的情况下，可以通过腺体推进技术、腺体瓣转位技术、乳房提升技术和乳房缩小技术实现容积移位[6]。但是当肿瘤切除术后残腔较大，或者剩余的腺体量不足以实现容积移位时，需通过容积替代技术达到美容目的，代表性的容积替代技术有带蒂背阔肌肌皮瓣（LDMF）、胸外侧皮瓣、侧胸壁脂肪组织瓣、乳房皱襞下脂肪筋膜瓣等组织筋膜皮瓣，另外还有肋间动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣等动脉穿支皮瓣。保乳整形手术是目前临床治疗乳腺癌最先进的手术方法之一，其所追求的术后美学效果与肿瘤治疗效果同样重要，施术者需要确保癌症复发的风险降到最低，同时通过避免明显乳房畸形的手术操作以获得良好的美学效果，一般在能预计肿块切除术后乳房会有良好外观的情况下，才会向患者推荐肿块切除术[7]。

肿块切除术通常适用于单发的、小体积或中等大小的肿瘤[8]。肿瘤连同包裹在周围的正常组织会被切除，在做肿瘤切除术时，肿瘤和前哨淋巴结或全部腋窝淋巴结被切除后，接受过肿瘤整形外科训练的外科施术者将使用整形外科技术重塑乳房，以改善乳腺癌患者手术后的美学效果，这个步骤可以通过提升乳房或缩小乳房的方式，从患侧乳房中切除乳房组织，有时对侧乳房也需要手术调整以改善两侧乳房术后的对称性[9]。从技术上讲，肿块切除术也属于部分乳腺切除术，因为也会切除部分乳腺组织，各种手术切除的乳腺组织量会有很大的不同，例如象限切除术意味着大约四分之一的乳房将被切除。肿瘤整形手术可能需要略长的时间，但可以得到更好的手术治疗效果，同时可以避免为矫正肿瘤切除导致的乳房畸形而进行的二次手术[10]。目前大多数乳腺癌患者在早期经乳腺影像筛查发现，大部分患者可以通过保乳的方法得到有效的治疗，但通常在肿块切除术后还需要进行放射治疗，并非每位肿瘤患者都适合进行保乳手术，例如患有多个肿瘤的患者、既往有乳房放射线照射史的患者和术后不能接受放疗的患者等，故部分患者会在权衡不同选项的利弊后选择包含乳房重建术的乳房全切手术[11]。

2 假体植入手术

尽管保乳手术的适应证不断扩大，但仍大部分乳腺癌患者仍然需要切除乳腺，但由于乳腺对于女性的特殊意义,进而使乳腺癌假体植入术逐步出现。假体植入手术是采用整形外科技术，将假体植入于胸大肌和胸小肌之间，成型后乳房手感柔软、真实自然，不会损伤乳腺组织以及乳腺导管，一般对于乳腺癌患者做完手术后需等到病情稳定后，再进行假体植入手术[12]。乳腺癌手术后假体的植入分为Ⅰ期假体植入和Ⅱ期假体植入，一般来说，通常是乳腺癌全切保留乳头后，放置水囊，扩撑周围的皮肤，然后等到假体定做完成，就可以及时进行Ⅱ期植入假体，假体对于放疗或者化疗通常情况下没有什么影响，所以不会对患者的治疗产生影响，但是患者在植入假体时，细菌会依附在乳房假体上，扰乱免疫系统，随着时间推移发生炎症，最终导致淋巴癌[13]。

3 自体乳房重建

自体组织乳房重建即应用身体其他部位的自体组织，常见的有LDMF、腹直肌肌皮瓣等，通过带蒂转移或游离移植的方法置入胸部，进行胸部塑形，再造乳房，自体组织移植的恢复期相对较长，但是具有外观自然，手感逼真等出众效果[14]。自体乳房重建的方法有：LDMF乳房重建，就是用带蒂的背阔肌来进行乳房重建，这种方法一般适合于乳房体积较小的患者，其术后成功率较高，缺血和创伤发生的可能性较小，缺点是不能提供较大的乳房体积；腹直肌肌皮瓣的乳房重建，就是取腹部带蒂皮肤组织进行患侧乳房的重建，腹直肌肌皮瓣可以提供较大的乳房体积，使重建后的乳房外观更好，缺点是创伤较大，且发生并发症的概率较高；对于乳房下垂较明显的患者，选择自体乳房重建方式，其术后外观更好。

3.1 自体乳房重建时间在进行乳腺癌的保乳手术的同时对患者进行乳房的重建，该种重建方式称为即刻重建。该种重建方式的主要优点为患者不需要经历自己没有乳房这一过程，对患者的心理及自信心的影响都相对较小；乳腺癌术后数个月或数年行乳房重建称为延期重建，也称为Ⅱ期重建，这种重建方式的主要优点为手术的进行无需考虑放化疗可能产生的对患者的影响，对于施术者的操作要求相对较于简单，因此手术的成功率也相对较高[15]。

3.2 自体乳房重建组织类型LDMF乳房重建是将患乳同侧的背阔肌及组织转移至乳房区，创伤较小[16]。背阔肌肌肉发达者，转移皮瓣塑造的乳房其大小容易接近对侧乳房，效果较理想；背阔肌比较薄弱者，则需加上假体植入，才能与对侧乳房对称。在形态与质地方面，自体肌皮瓣重建的乳房轮廓自然、质地柔软，而且对于术后放疗的耐受性优于植入物。LDMF因为背部组织量相对较少而限制了乳房重建的应用范围，所以LDMF乳房重建手术模式更适合相对较小的乳房。在自体组织乳房重建方面，背阔肌应用范围相对较小，多应用于联合假体的乳房重建术或者个体化的保乳修复整形手术。

带蒂横行腹直肌皮瓣（TRAMF）乳房重建较LDMF在乳房的重建上使用时间较晚，其由患者的腹部皮肤、血管及肌肉组织等，在一定合适的大小下，凭借腹部至乳房缺损部位的皮下隧道，移植到乳房缺损处进行乳房重建。腹直肌肌皮瓣富有大量的腹部脂肪组织，具有组织量大的优势，且重建的乳房具有更加逼真的效果，但是带蒂的腹直肌肌皮瓣由于转移了一侧腹直肌，而具有损害腹部张力屏障的缺点[17]。

腹壁浅动脉皮瓣（SIEAF）是一种适用于肥胖患者的游离皮瓣，其无需切除腹直肌，具有相对降低腹壁并发症发病率的优点。SIEAF通过将肚子上比较丰厚的组织转移至乳房区，可以不加假体植入，再造的乳房也能与对侧乳房大小相称，既解决了患者失去乳房的问题，又达到了消除腹部赘肉的苦恼[18]。

带蒂大网膜瓣填充乳房重建需要将患者右侧的胃网膜血管蒂及各种血管保持完整的情况下，针对患者所需要的具体移植要求将患者的大网膜分离，通过皮下隧道转移至乳房缺损处以填充重建乳房[19]。

3.3 复合乳房重建人体背部可用组织通常较少，当患者需要进行乳房重建且对组织的需求量较大，而进行LDMF乳房重建无法满足时，需联合假体进行复合乳房重建术，复合乳房重建虽然能解决患者背部自体组织不够的问题，但也同时拥有自体乳房重建和假体乳房重建的缺点，如自体重建的手术时间通常较长、术中出血多、供区损伤大，而假体乳房重建手术则容易发生假体渗漏、假体破裂和假体位置偏移等常见并发症，且当患者需术后放疗时，其并发症的发病率将进一步升高，故复合乳房重建仅限用于符合其特定指征的患者。

3.4 乳头、乳晕的再造尽管保乳手术的适应证不断扩大，但仍有部分患者因肿块过大、多发病灶、保乳术后复发等原因不满足保乳标准，需要施行乳房切除术，对于这部分患者，如果具有美容意愿，可进行乳腺皮下完整切除的同时保留乳头乳晕复合体，在此基础上进行Ⅰ期或Ⅱ期的乳房假体重建，从而达到最大限度切除肿瘤并提高乳房外形美观度的效果。当患者健侧乳房体积较大或下垂严重时，亦可考虑同时行健侧缩乳术或乳房提拉术，以保持双侧乳房的对称性。通常乳头内陷或乳头部位扪及肿块是保留乳头乳晕的禁忌，另外，不推荐炎性乳癌的患者接受保留乳头乳晕的乳房切除术。乳头、乳晕重建从技术角度上讲最为简单，但从外形改善上看又是最为重要的步骤之一。乳头的重建是利用局部皮瓣缝合堆叠，就像折纸一样的折起一个乳头形状，局部皮瓣的设计有很多种，有星形、三叶形、C-V形、鱼尾形、T字形或双S形，施术者会根据自身的经验与患者对侧乳头形状大小突度来选择最适合的方式。乳晕重建过去多以皮肤移植，皮肤取自腹股沟区或对侧乳晕区，虽然这几个地方的皮肤颜色较深，然而重建的乳晕的颜色仍常无法和对侧一样。医学刺青已逐步运用在乳晕重建，是目前最新的、公认的能达到颜色对称的方式，医学刺青是在局部麻醉下完成，以用一根针、三根针、五根针、七根针、九根针甚至十一根针进行刺青，所有器械皆经过高温消毒，颜色的选择多样，也可以调配，因此乳晕较能达到和对侧乳晕一样的颜色。乳头乳晕的重建让一个大小适中、美观且对称的重建乳房更趋完美，让患者感到自己真正的完整。理想的乳头乳晕重建时机是最后一次乳房再造修复手术后的3～6个月，这时组织的炎症肿胀基本消退，再造乳房组织位置最为固定[20]。

4 小结与展望

随着现今科技的不断进步与发展，临床上治疗乳腺癌的方法也不断提升，对于患者的治疗效果也在不断进步，但对于乳腺癌进行的切除手术治疗，通常会对乳腺癌患者胸部造成不可控的缺失，即使是进行保乳手术，患者胸部还是会留下各种各样无法改善的问题，对患者的心理造成极大的创伤。多数乳腺癌乳房切除术后的女性会继发不同程度失眠、自卑、焦虑、抑郁等心理病变，严重影响夫妻关系、家庭稳定，部分患者更难以开展正常的工作和融入正常的社会生活，即便癌病暂时得以控制，但患者长期压抑的消极、负面情绪肯定会削弱机体免疫功能，一定程度上会促进乳腺癌的复发、转移。乳房重建再造手术是治愈乳腺癌患者躯体病变的同时，也治愈患者心理障碍最有效的方法。乳房重建再造术的应用，可以让手术施术者大胆扩大切除范围以确保肿瘤完全彻底切除，尤其对于体积较大、局部晚期的肿瘤，而不必担心切除后胸壁缺损过大难以修复；另一方面，乳腺癌患者身体残缺得以修复，也可提高术后的生活质量。由此可见，乳腺癌术后乳房重建再造不仅仅是美学需要，更是改善失乳女性心理健康和生活质量的重要治疗措施。自体组织乳房重建因其重建效果较好、患者满意度高已成为乳房重建的常用手段，乳房重建时机的选择，特别对于需行放化疗的患者，仍有较大争论，需进一步研究。