心率减速力的临床应用及进展

2021-11-30郭一帛周白丽

智慧健康 2021年12期

郭一帛，周白丽

（青海大学研究生院青海省人民医院心血管内科，青海西宁 810000）

0 引言

自主神经对于心脏有着重要调节作用，在交感神经作用下集中体现在心脏的正性传导、肌力和频率方面，在迷走神经作用下，则集中体现在心脏的负性传导、肌力及频率方面。交感神经的生理分布在很大程度上不同于迷走神经，正常情况下在心脏神经调节中发挥主导作用的就是迷走神经，一些疾病引起的不良后果对迷走神经功能表现出抑制作用，这在很大程度上降低了其拮抗交感神经的能力，无法有效的保护心脏，使得患者有较高的概率出现致死性心律失常，同时患者还极有可能会出现“交感电风暴”，而这可能导致患者会出现心源性猝死[1]。随着心率减速力（DC）检测技术的出现，目前临床上已运用其填补了直接检测自主神经张力方法的空白。传统的DC 研究在具体的研究对象上为心肌梗死后患者，其中所涉及到的重要内容就是评估死亡风险，现阶段随着研究人员对该技术的了解和掌握，相关研究领域不断扩展，现已用运用于心力衰竭，高血压，2型糖尿病，扩张型心肌病，肥厚型心肌病等诸多相关研究当中。

1 心率减速力检测方法及正常值

DC 的检测方法有多种，详述如下[2]：①动态心电图记录：以受检者作为对象，记录的主要内容为动态心电图，相应的时间跨度为24 小时；②对减速周期和加速周期进行明确且给出相应的标志：以120Hz 数字化自动处理系统作为重要的工具，实现对动态心电图检测结果的转化，最终所呈现出的形式为序列图，其纵坐标主要设定为心动周期RR 值，在获得了每个心动周期的RR 值后，将其对比前一心动周期，在此基础之上完成心率减速或加速心动周期的确定，进而标志为相应的符号；③以心率段作为重点，对其所拥有的长短值进行明确：位相整序时所采用心率段具体可以理解为，心率段中心即为减速点或加速点，在两侧存在着相应的心动周期，保证其依次为多少数值。心率段数值周期被明确为30 个，在这种情况下所采用的中心为减速点，此时左右所选择的心动周期分别为15 个，基于此也就构成了1 个心率段；④各心率段所对应的位相整序：此时的中心主要采用了入选的减速点，以各个心率段作为对象，在此基础之上对不同心率段进行排列；⑤信号平均：在实施了位相整序后，后续需要做的就是对周期的平均值进行计算，囊括了（1）X（0）：通常情况下其所代表的具体含义为全部中心点的RR 期间经过计算后所获取的平均值；（2）X（1）：通常情况下其所代表的具体含义为中心点右侧紧邻的首个心动周期经过计算后所获取的平均值；（3）X（-1）：通常情况下其所代表的具体含义为中心点左侧紧邻首个心动周期经过计算后所获取的平均值；（4）X（-2）：通常情况下其所代表的具体含义为中心点左侧相邻的第二个全部心动周期经过计算后所获取的平均值；⑥计算的具体过程如下：在公式中代入结果，进而也就可以完成心率减速力的计算，过程如下DC=［X（0）+X（1）-X（-1）-X（-2）］×1/4，计算的最终结果全部采用ms 表示，如果最终所获得的结果为5.4ms，其所代表的具体含义为迷走神经调节减速力为5.4ms。

DC 正常值：现阶段，缺乏一致的标准来划分DC，Bauer[3]等在研究的过程中主要采用了大样本临床数据，对心肌梗死后患者进行随访，进而获得一系列的临床结果，在划分DC 值的时候，主要采用的分界线是2.5ms 和4.5ms：①低危值：DC 检测数值范围为超过4.5ms，从患者的角度来说，其迷走神经可以强力的实现心率减速。②中危值：通常情况下数值范围为2.6～4.5ms，此时迷走神经无法实现对心率有效调节，这一类患者通常情况下可被认定为猝死的中危者。③高危值：通常情况下数值范围为2.5ms，迷走神经在这种情况下意味着有着非常低的张力，存在着相对更弱的心率调节减速力，无法有效的保护心脏，这一类患者通常情况下被判定为猝死的高危者。

2 DC与慢性心力衰竭

目前我国拥有越来越多的心力衰竭患者，相应的患病率根据统计数据显示大约为0.6%～1.5%，18 个月全因死亡率依据国内的相关统计数据显示具体为19%，28 个月全因死亡率依据国内的相关统计数据显示具体为21%。从慢性心力衰竭进程角度来说，其最具代表性的表现就是自主神经功能障碍。相关研究指出迷走神经若无法正常发挥调节功能，其对心脏的保护性抑制作用则明显下降。现阶段，很多方法都可以定量检测迷走神经强度，主流就是DC 测定技术。有学者对心力衰竭患者24 小时动态心电图进行采集并分析研究，结果显示DC 危险评价体系可较好的预测心力衰竭患者预后情况，在这一方面DC 测定要比NYHY 分级表现更为出色。另有学者通过比较分析慢性心力衰竭NYHA Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ级患者的DC 检测结果，证实了DC 检测在不同NYHA 分级慢性心力衰竭患者预后判断中的价值，且DC 与患者的心功能状况密切相关。

3 DC与急性心肌梗死

流行病学资料显示，急性心肌梗死（AMI）后患者是发生猝死的高危人群。相关研究提出，由于迷走神经无法充分的发挥其调节作用，导致心肌细胞电位不稳定，心室颤动阈值降低，从而导致致命性室性心律失常发生。国外研究指出，DC 可以对AMI 死亡风险有效预测，核心指标即为DC ≤2.5ms。国内研究通过对急性心肌梗死患者动态心电图的记录与比较分析得出，随着AMI 病程的延长，迷走神经功能展现出更强的调节作用，这意味着在相对较短的AMI 病程中，迷走神经有着相对更低的活性，患者在这种情况下存在着相对更高的猝死风险。

4 DC与高血压

高血压与许多心血管疾病的发生密切相关，在中、高危的高血压患者中，存在交感神经张力增高及迷走神经张力降低的情况，通过DC 的检测，可以发现其对高血压患者评估及预警作用。曾有相关研究对高血压患者的DC、HRV（心率变异性）及DRs（连续心率减速力）进行检测，体现出上述方法能够准确的反映高血压患者的自主神经功能情况，从而对患者的治疗及预后提供很大帮助。另有学者通过对320 例高血压前期（perhypertension，PHT）患者自主神经功能展开横断面研究，对PHT 的发生进行深入分析后提出，其与自主神经功能失调有关。PHT 人群的DC 值较正常人群减少，这意味着迷走神经有着相对更低的兴奋性[4]。

5 DC与糖尿病

糖尿病患者出现心脏自主神经功能病变(DCAN)的可能性非常大，自主神经功能受损显著影响到心血管系统，进而出现异常改变，此时患者极易出现心源性猝死[5]。现阶段评估或诊断DCAN 的金标准不足，主要有血管反射实验，压力反射敏感性以及核素显现等[6]，此类应用存在一些局限性。DC 可对迷走神经功能定量测定，检测有着非常高的敏感性，发挥着预警作用。相关研究表明，糖尿病患者DC、DRs、HRV 的检测可以反映其心脏自主神经病变严重程度，这种联合检测方式能更好地评估患者自主神经功能，对可能发生的心血管事件进行早期预防，提高患者的生存率及生存时间。

6 DC与扩张型心肌病

扩张型心肌病（heart rate deceleration capacity,DCM）的基本特征包括了左和（或）右心室扩大，心室收缩功能逐渐减退。此类患者目前是心源性猝死的主要人群之一，不过目前阶段临床对其高危预测指标相对匮乏。找到此类指标，同时实施危险分层，积极应对，可以使DCM 患者的预后得到有效改善。曾有相关研究通过对32 例DCM 患者与正常对照组研究分析后表明，DCM 患者的DC 值明显小于正常对照组，DC 可以用来定量评估DCM 患者自主神经功能，成为筛选高危患者的可靠指标。

7 DC与肥厚型心肌病

肥厚性心肌病（hypertrophic cardiomyopat hy，HCM）是一种常染色体显性遗传性疾病，临床表现及严重程度差异较大[7]。杜振兰等[8]通过对40 例HCM 患者与健康对照组研究分析后表明,HCM患者DC 值相较对照组明显降低，提示HCM 患者迷走神经调节功能异常，保护作用下降，显示DC可对HCM 患者进行有效的临床预后判断。