文/王凤歌（天津市肿瘤医院）

新的医疗改革将正式启动深化中国医疗体制改革计划，推出并实施“两票制”方案和工资制度政策改革，标志着医改新政向深入推进，以全面资金管理预算，在体现医院经营职能的同时，有利于医院降低成本。本文分析了我国医院全面预算管理下医疗改革实施的困难和解决方案的新任务，满足卫生部门发展的管理需要，促进公立医院管理水平的提高。新医改政策是解决这一问题的有效工具和关键举措。

一、精细化管理的特点

精细化管理有三个明显的特点：（1）精细化管理能显著改善医疗体系的运行模式，当前，医院需要对各个部门实行员工的绩效管理以及考核等机制，上述机制直接会影响到医院的精细化管理模式的效率，具体而言，当前对不同类别医院政策进行管理考察，能够对管理的对象进行归类，从管理的对象而言，需要结合患者的病情以及用药，采取精细化管理的方式，从而提升精细化管理的效率。（2）精细化管理能够进一步提升医院的管理水平[1]。手术治疗方案需要结合病例的具体情况，那么当前精细化管理也需要结合病例的具体病情而定，比如说根据病人的就医情况，作出相对应的精细化的管理方案，这样就能够为医改背景下医院全面预算精细化管理提供合理化的依据，精细的管理可以促进公立医院的管理创新。精细化管理具有一定的灵活性，可以随着管理层管理战略的变化而变化，以实现不同部门之间的互动，确保公共部门全面预算精细化管理的效率和质量[2]。

二、当前公立医院全面预算精细化管理中存在的主要问题

（一）全面预算精细化管理的职能效应不够突出

综合预算管理体系的职能效应的作用不够明晰是当前行业面临的现实问题。如在管理层因素中，近几十年来公立医院全面预算精细化管理存在的问题突出表现在：制度不科学、指标界定不科学、执行过程中缺乏严格约束和动态实时控制等，使预算控制流于形式，尤其是对全面预算精细化管理的战略作用重视不够；在意识层面因素上，新医改政策的实施以及卫生体制改革的开始，对公立医院的管理体制提出了更加明确的要求，这对公立医院的生存和发展有着重大影响，其中相当一部分领导层对全面预算精细化管理不重视，只把全面预算精细化管理看作是经常化预算，医院的现金流量在医院资金的占用额度逐年快速增长这一现象，充分说明当前资金管理是当前医院精细化管理方面的重点，医院的主营业务等资金需要足以应付日常的支出，这是医院精细化管理的大前提，假设没有这一前提，就会导致全面预算精细化管理的职能效应不突出，从而影响到医院开展精细化管理，对医院的其他工作产生极为不利的影响。

（二）全面预算精细化管理制度性不强、方法滞后

就当前发展的需要而言，成本预算是医院全面预算精细化管理的重要内容之一，医院床位紧张、医院药品的增加、医院服务项目价格调整，从而导致医院以及各类的医疗机构出现的财务紧张等问题，究其原因，本文通过对相关文献以及资料的查阅，得出其主要的原因是全面预算精细化管理的制度性不强，从而导致全面预算精细化管理的方式存在着低效化的问题。不同医疗服务财务和非财务资源综合管理、公立医院成本核算整体质量低下等，制约全面预算精细化管理的功能[4]。

（三）全面预算精细化管理的执行体系和信息化建设缺乏完善

全面预算精细化管理中的分析、奖惩模糊且形式化，再加上全面预算精细化管理实施系统电脑化、电子化等技术手段不够，医院成本信息准确性低，而相关数据的传递和协调效率不高，导致医院全面预算精细化管理的实施相对缺失。在信息时代发展的背景下，建立科学严谨的综合财务管理信息系统，是提高公立医院绩效管理的有效手段，对于未来的预算执行制度来说，为了建立全面预算管理体系，借助先进的信息技术和网络技术，监测和纠正各部门、各环节和各机构在执行目标和预算标准方面的差异，使各部门能够在数据管理系统的综合平台上对预算支出进行控制，能够理解和实现预算指标的科学控制是全面预算精细化管理和信息化建设实施体系完善的管理工具和手段[5]。

三、医改新形势下医院全面预算精细化管理创新的目标策略

（一）系统构建医院全面预算精细化管理体系及制度

根据新医改的政策要求，要尽快建立与之相适应的综合财务管理体系，完善医院资金综合财务管理制度，强化内部预算控制，减轻新医改对医院的影响，建立全面的财务管理体系，解决医疗服务市场的更新和改革问题，在战略层面巩固全面预算精细化管理的基础。一是在科学规范的财务体系框架下，优化医院的整体财务管理。一般情况下，法人和机构的管理层承担整体预算义务，并向主要职能部门、责任主体和员工提供充足的岗位配置；二是在“全面财务管理理论”和“新医院财务制度”的基础上，结合医院的实际，明确预算支出的权限和职责，起草有关预算透明度、标准化和绩效的具体制度规则和设计目标，可概括为“流程清晰、权责明确、科学监督、效率秩序”，在全面预算精细化管理的审议和执行过程中增强预算管理意识。建议在综合财务管理与财务管理实践之间建立有效联系，对不同支出进行预算登记，控制总费用与预算，充分考虑职能与绩效评价的关系，开展全面预算精细化管理，重点强调当前医院的宏观战略，而这一战略是与医院的财务状况有着极为密切的关系，因此，在当前系统构建医院全面预算精细化管理体系以及制度等方面中，各家医院以及医疗单位都应该注重医院智能化开发，以及各个部门绩效评价等问题，给出实施和运用激励机制、计划支出、注重效益的有效机制。值得注意的是，将全面预算精细化管理体系引入绩效评价体系还存在一些缺陷，如准备阶段不平衡。一年一次、一季一次进行精细化全面财务管理，纳入公立医院绩效考核的财务管理框架条件和全面预算精细化管理水平难以实现，新医改形势下，需要引入医院综合管理体系绩效框架模式、创新与目标战略。

（二）对预算的编制和执行实施精细化程序控制

做好医院管理工作，按照医院全面预算精细化管理体系，加强编制、运行和评价系统的管理架构建设，要充分考虑医院的经营实际和成本，与医院的财务状况相适应，紧密结合当前新医改等各项目的背景，并充分突出医疗资源配置这一环节，紧紧围绕优化医疗资源配置这一目标，提高医疗资产的使用效率，改善收入分配体系，以最大限度提高使用效率和经济效益。各部门应密切合作，进行全面的考评。实行全面预算精细化管理时，责任主体和责任人应在确保医院运行效率、有效组织、细致分析、严格控制、顺利实施分析的基础上，认真审查各部门预算执行中的责任目标，进行比例分析和比较分析，提高对失控问题的应对能力，确保预算执行良性循环。针对新形势下的医改，设计一套面向责任的全面预算考核制度办法，创新考核环节，加强对预算编制、审查和执行的监督，以绩效管理支持财务管理，健全评估机制，确保全面财务管理机制、有效有序推进。

（三）加强成本核算体系建设，提升资产管理水平

成本核算是医院在资本运营中产生的一项具体性的工作，作为医院，需要结合成本核算建设，这样能够显著提升资产的管理水平，从而提高医院资源管理的水平，并指定专门的人员，对成本核算中涉及的数据进行归纳以及统计，从而对药品、主要耗材以及医疗服务价格实行公开检查制度，增强收费管理的透明度。降低流通领域的投标价格和采购价格，缩短供应和采购周期，更接近实行“两票”制，以量换价，有效控制资金成本，对医院收入的提高进行大胆探索和借鉴，在成本体系建设的具体过程中，可以从完善成本管理体系、完善成本核算体系等方面，努力建立完善的成本核算体系，提升资产管理水平。作为医院全面预算精细化管理等部门的工作人员，需要把握成本核算的具体原则，从成本核算中的具体项目出发，结合具体的项目要求，进一步对资产管理的方案进行动态性的调整，并为医改背景下医院全面预算的精细化管理提供合理依据。

（四）优化全面预算精细化管理的信息化路径支持

本文针对目前公立医院全面预算精细化和信息化管理过程中普遍存在的流程不完善、分析和控制功能不完善的现象，重点介绍了全面预算精细化管理信息化的发展路线图。目前正在推广的信息大数据、云计算系统架构的发展也是以大数据为基础，有效地利用并充分考虑到大数据管理在预算管理中的作用，是公立医院医疗改革中的一个重要方面。应以医院财务体系为基础，以财务综合管理系统和会计电算化为基础，结合实际情况完善预算管理信息资源，建立可靠、准确的预算数据支持平台，在人员、资源等方面结合医院管理和基础设施建设等特点，准确收集和整合财务数据。有效地选择财务软件，借助于云计算理论和金融大数据、国家政策、医疗服务、金融风险、金融信用等，促进全面预算精细化管理，发布科研成果等信息，为医院全面预算精细化管理的发展提供真正的延伸，为医院全面预算精细化管理发展提供新的技术支撑。

（五）提升全面预算精细化管理意识

实现公立医院的自主发展与更好发展，是医改政策实施的核心。新型医疗体制的完善与改革，对推进全面预算精细化管理提出了重大挑战。公立医院在医疗改革的新形势下，加快推进医疗卫生事业的发展，真正提高公立医院的医疗质量，促进医患关系和谐，为实现自身可持续发展创造良好条件，是公立医院亟待解决的重要课题。从经济的视角下，全面预算精细化管理是指导生产经营活动改进和调整的重要因素。这不只是资金问题，而是加速建立和创新符合公立医院战略发展目标的大规模扩展预算管理系统（模式）现实要求。随着我国公立医院改革的不断深入，全面预算精细化管理必将对医院的长远发展起到战略导向作用，全面预算精细化管理必将成为医院内部管理的一种有效管理手段，国内一些大型企业和医院已经在全面预算精细化管理中取得了一定的成功经验，对医院预算的控制以及评价分析的环节进行严格把握与监督控制，对医院长期未回款项目，医院的全面预算以及精细化管理部门需要对违规等医疗购买行为进行严格处理，发现一起，处理一起，这样就能够从源头上遏制医院违规治疗、违规收费现象，提高医院全面预算精细化管理的层次与质量，为医院以及各类医疗机构的全面预算以及精细化管理等工作的开展提供合理化的建议。促使公立医院逐步适应市场经济的发展需要，把市场经济规律纳入医院管理，推进公立医院各项制度建设，提高公立医院发展活力，把更好地为人民服务作为完善和推进公立医院改革与发展的重要目标和途径。

四、结论

医疗体制改革中，全面预算精细化管理的创新与发展是现代医院管理的重要手段。通过对我国公立医院整体管理存在的问题进行有效分析，并将此作为一种整体解决方案与公立医院发展联系起来。针对新形势下的医疗改革，提出一系列适应医院长远发展的全面预算精细化管理改革的思路，为公立医院全面预算精细化管理的发展提出研究方向，并在新医改背景下，探讨预算管理领域与医院公共目标协同发展策略，为医院未来的更好发展提供有效帮助。