乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移局部手术价值探讨

2021-11-30温鑫鑫杨继鑫杨玉庆李南林空军军医大学西京医院甲乳血管外科陕西西安710032

空军军医大学学报 2021年5期

温鑫鑫，王磊，余婧，杨继鑫，杨玉庆，李南林（空军军医大学西京医院甲乳血管外科，陕西西安 710032）

2021年最新发布的全球癌症统计数据显示，2020年全球乳腺癌新发226万例，已经取代肺癌成为第一大癌症[1]。乳腺癌患者在确诊时，存在同侧锁骨上淋巴结孤立转移（ipsilateral supraclavicular lymph node metastasis，ISLM）的发生率为1%~5%[2]。根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）最新分期，ISLM患者分期为局部晚期，距离出现远处脏器转移只有一步之遥。此类患者往往预后较差，需要积极的系统治疗才能达到较好的预后。手术治疗是乳腺癌患者治疗策略中最重要的环节之一，锁骨上淋巴结清扫在ISLM患者的治疗中一直存在争议。本文就锁骨上淋巴结清扫手术在ISLM患者治疗中存在的争议进行梳理分析，寻求答案。

1 锁骨上淋巴结解剖及清扫范围之争

锁骨上淋巴结位于锁骨上窝，属于颈深淋巴结的最下群，沿着锁骨下动脉和臂丛神经排列，引流腋尖和胸骨旁淋巴结的大部分淋巴回流，其输出淋巴管与颈深下淋巴结输出管汇合成颈干，汇入左侧胸导管和右侧淋巴结导管，或直接注入静脉角。锁骨上淋巴结的外科手术清扫范围在乳腺外科学界一直存在一定争议。

一般分析乳腺癌转移至锁骨上淋巴结有以下常见的4种途径[3]：①经腋窝淋巴结转移至锁骨下淋巴结，再转移至锁骨上淋巴结；②经腋窝淋巴结转移至胸肌间淋巴结，再转移至锁骨下淋巴结，最后转移到锁骨上淋巴结；③经腋窝淋巴结直接转移至锁骨上淋巴结；④经胸骨旁淋巴结转移至锁骨上淋巴结。再结合颈部淋巴结分区和既往文献回顾分析，笔者认为锁骨上淋巴结清扫的范围应为肩胛舌骨肌下腹、胸锁乳突肌后缘和锁骨上缘共同围成的三角区域内的淋巴结，即IV区和VB区，进行锁骨上淋巴结清扫时，应将该范围内的淋巴结和脂肪组织一并清扫。位置较高的II区和III区（颈静脉上段和中段）淋巴结不属于常规乳腺的引流区域，高于颈静脉上段的乳腺癌淋巴结转移都应划分为M1期[4]。

2 锁骨上淋巴结清扫手术的必要性之争

2.1 锁骨上淋巴结清扫手术并不能为患者带来生存获益

ISLM患者是否需要行锁骨上淋巴结清扫手术，目前尚无大样本随机对照研究提供强有力的数据支持，所有数据资料均来自于回顾性研究分析。绝大部分回顾分析研究认为，锁骨上淋巴结清扫手术并不能改善ISLM患者的预后。

Chang等[5]回顾分析了29例ISLM患者，在局部治疗方案中，13例接受了锁骨上淋巴结清扫+放疗，16例仅接受了放疗。5年随访的总生存（overall survival,OS）数据在锁骨上淋巴结清扫+放疗组为46.2%，放疗组为37.5%，但两者之间无统计学显著性差异，且样本数量较小，不足以说明行锁骨上淋巴结清扫手术可改善ISLM患者预后。

Jung等[6]发表的一项回顾性研究共纳入了111例病理证实确诊乳腺癌时即存在ISLM的患者，其中85例（76.6%）患者接受了锁骨上淋巴结清扫手术，随访5年数据显示，OS在锁骨上淋巴结清扫组和未清扫组的数据分别为66.7%和62.9%，无统计学差异；无病生存（disease free survival，DFS）分别为59.0%和47.1%，似乎未行锁骨上淋巴结清扫手术的患者DFS数据更好，但两者之间无统计学差异。但是该研究报道的数据质量等级并不高，两组患者之间异质性较大，导致对数据结果干扰较大。

新近发表的一篇回顾性分析研究中，Sun等[7]回顾分析了108例ISLM患者，其中84例接受了锁骨上淋巴结清扫+放疗，24例仅接受了放疗，手术+放疗组的5年DFS为34.3%，5年OS为67.9%。放疗组的5年DFS为26.1%，5年OS为67.5%；数据对比P值均没有显著差异。

Ai等[8]新近发表的一项回顾性研究中，共入组了146例接受锁骨上淋巴结清扫+放疗治疗的ISLM患者和159例仅接受放疗的ISLM患者。其5年OS数据，手术+放疗组为65.8%，放疗组为80.2%，无统计学显著性差异。5年DFS数据，手术+放疗组为49.0%，放疗组为61.1%，无统计学显著性差异。该研究进一步进行了数据分层分析，有意思的是，在特定的患者群中，两组之间的预后出现了显著性差异。对于非Luminal型N2乳腺癌患者，手术+放疗组的OS和DFS显著优于单纯放疗组，其风险比值（hazard ratio，HR）分别为5.296和5.331。该结果提示我们，锁骨上淋巴结清扫可能使特定的患者人群获益。

Kim等[9]发表的一项回顾性分析研究中，共分析了104例ISLM患者，其中57例进行了锁骨上淋巴结清扫手术治疗，其余47例未进行锁骨上淋巴结清扫治疗。5年随访数据显示，无局部复发生存率在锁骨上淋巴结清扫手术组为86.0%，未手术组为87.2%，两者对比无显著性差异（P=0.927）。5年DFS数据在手术组为64.9%，未手术组为66.0%，两者对比无显著性差异（P=0.693）。5年OS数据在手术组为78.9%，未手术组为78.7%，两者对比同样无显著性差异（P=0.490）。

综合以上研究，锁骨上淋巴结清扫手术并不能改善ISLM患者的预后。

2.2 锁骨上淋巴结清扫手术真的没有任何价值吗？

锁骨上淋巴结清扫手术难度高，术后并发症多，且并不能为患者带来生存获益，看起来似乎一无是处，但是其所获得的病理信息，对预测患者复发风险却有重要意义。Zhu等[10]回顾分析了214例确诊ISLM的患者，在接受新辅助化疗后，所有患者均接受了锁骨上淋巴结清扫手术，手术标本病理检查结果显示，53.7%的患者锁骨上淋巴结达到了聚合酶链式反应（polymerase chain reaction,pCR）。中位随访16.2个月后的数据显示，锁骨上淋巴结转移的患者行新辅助治疗后达到pCR，可降低51%的复发转移风险。该研究中比较有意思的是利用了曲线下面积这一统计方法，对比了不同部位pCR对预后的预测价值。对比发现，锁骨上淋巴结转移灶是否能够达到pCR的预后价值要高于腋窝淋巴结转移灶、乳腺原发灶，尤其在三阴性和人表皮生长因子受体2阳性患者中，锁骨上淋巴结的新辅助后pCR带来了更好的预后。

由此笔者认为，锁骨上淋巴结清扫手术所带来的病理信息，对于判断患者预后、制定后续方案具有重要意义。

2.3 存在可替代锁骨上淋巴结清扫的方法吗？

为了获得锁骨上淋巴结治疗后的病理信息，可以采取创伤更小的空芯针穿刺活检，因此锁骨上淋巴结清扫手术的必要性一直是乳腺外科领域亟待探索的问题。但是空芯针穿刺活检具有其局限性，尤其是对于存在淋巴结微转移和孤立肿瘤细胞的淋巴结，其无法进行准确评估。因此，在评估锁骨上淋巴结病理信息方面，空芯针穿刺活检尚无法完全取代锁骨上淋巴结清扫。

2.4 期待更多临床数据公布为我们带来准确答案

检索Clinical Trails官方网站，笔者发现目前正在进行的关于ISLM是否需要行锁骨上淋巴结清扫的RCT研究有一项正在进行中。该研究由湖北省肿瘤医院吴新红教授主导，纳入180例ISLM患者，按照1:1随机分配至试验组和对照组，试验组选择单侧乳腺癌改良根治术+单侧锁骨上淋巴结清扫术+局部放疗（含锁骨上区域），对照组选择单侧乳腺癌改良根治术+局部放疗（含锁骨上区域），其中锁骨上淋巴结清扫术锁将对颈部4、5区进行清扫，首要研究终点为OFS期，目前尚无相关研究数据报道。期待该研究数据的公布，能够为ISLM患者的局部治疗方案的制定提供更有力的参考信息。

3 ISLM之上更高位置的淋巴结转移同样可获得良好预后

根据美国国家综合癌症网络（National Compre hensive Cancer network,NCCN）指南和AJCC的TNM分期，高于锁骨上淋巴结的颈部淋巴结转移癌属于晚期乳腺癌，患者无法获得治愈机会，预后极差。但是不合并远处脏器转移的乳腺癌颈部淋巴结转移患者的预后真的和其他晚期乳腺癌一样吗？新近发表的一篇基于Surveillance，Epidemiology，and End Results Program（SEER）数据库的回顾性分析[11]，针对这一问题给出了答案。该研究共分析了三组患者，分别是ISLM组、不伴有内脏转移的远处淋巴结转移组（包含颈部淋巴结转移）和远处脏器转移组。分析OS和乳腺癌特异生存（breast cancer-specific survival，BCSS）数据显示，远处淋巴结转移组和ISLM组的生存预后之间无显著性差异[BCSS（HR=0.81，P=0.34）；OS（HR=0.73，P=0.09）]。远处脏器转移组的生存预后显著劣于ISLM组[BCSS（HR=1.99，P<0.001)；OS（HR=1.79，P<0.001）]。该结果提示，远处淋巴结转移的预后与ISLM相同，且预后明显优于远处脏器转移。对于出现比锁骨淋巴结更高位置的颈部淋巴结转移乳腺癌患者，同样可采取积极的治疗措施，以期获得良好的预后。