吴美洁

（昆明市第一人民医院甘美医院神经内科 云南 昆明 650000）

脑血管疾病是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，2008年国家卫生部公布的第三次全国死因调查，卒中成为中国第一致死病因，具有高发病率，高致死率、高复发率、高致残率的特征，造成的危害日趋严重。脑梗死是卒中最常见类型，约占70%～80%[1]。颅脑CT平扫及常规核磁共振是诊断脑梗死的主要检查手段，但针对超急性期脑梗死（发病＜6 h）的诊断仍有缺陷，发病6h内是及时进行静脉溶栓治疗的重要时间窗[2]，磁共振弥散成像（DWI）对于发病4～6 h的超急性期的诊断具有更高的敏感性，能够尽早定位脑梗死，快速诊断超急性期脑梗死，及时判断有无缺血半暗带，挽救缺血坏死的脑细胞，尤其是对于发病时间不明确的患者，确定是否进行静脉溶栓和血管内治疗提供依据。以往脑血管疾病主要依靠CTA和DSA等检查，但需对比剂，且为有创操作，磁共振颅脑MRA成像作为一种无辐射，无创伤性、操作简便，可重复的影像学检查手段，得到了临床医生的应用及认可，MRA能快速发现供血动脉闭塞的部位或狭窄程度，对早期诊断及时溶栓或神经介入治疗，降低致残率和死亡率，对病因分型，发病机制提供依据，从而制定正确的二级预防方案，减少复发率。本次研究通过回顾112例急性缺血性卒中患者的常规MRI（包括T2WI、T1WI、T2FLAIR）联合DWI，MRA的检查结果，探讨常规MRI联合DWI，MRA扫描对急性期缺血性脑卒中的早期诊断及指导静脉溶栓、血管内治疗、病因分型和卒中二级预防的指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院在2019年1月—2020年11月收治的急性脑梗死患者112例，男性62例，女性50例，年龄在45～85岁，平均年龄58.5岁，按照发病时间分类，分为超急性期（＜6 h）28例，急性期（3～6 d）66例，亚急性期（6～10 d）18例，前循环梗死80例，后循环梗死32例，临床表现为失语，言语含糊，偏侧肢体活动不灵，头晕，头痛，吞咽困难，饮水呛咳，步态不稳等神经系统局灶症状，同时有相应的定位体征，其中昏迷病人10例，既往有高血压、糖尿病、心房颤动、颈动脉斑块等病史，其中有部分患者有吸烟、饮酒史，全部患者均完成颅脑CT检查，排除颅脑出血和脑肿瘤。

1.2 诊断方法

均接受螺旋CT（西门子128排螺旋 CT）平扫筛查，排除脑出血者和脑肿瘤，再采用MRI（美国GE公司生产的1.5T HDXT磁共振成像系统）快速扫描，扫描序列包括T2WI、T1WI、T2FLAIR、DWI及MRA。

1.3 分析及评价

在脑梗死超急性期，在DWI上呈高信号，ADC值下降，而此时常规扫描序列T2WI、T1WI信号正常，可出现脑沟消失，脑回肿胀，灰白质分界消失。急性期，在DWI高信号，梗死区呈等T1或稍长T1、稍长T2信号。随着病程延长，DWI信号开始降低，大约1～2周T2WI信号强于DWI信号，所以DWI可以用于诊断超早期脑梗死，也可以区别新旧梗死病灶。MRA对诊断缺血性脑血管疾病的血管评估具有快速，简便，不使用对比剂，容易推广等优势，可以发现颅内外大血管及其分支的病变，也可以发现脑血管异常，利用流空效应可发现动静脉畸形，可以发现中等大小以上的动脉瘤，MRA联合MRI常规扫描序列可以准确诊断动脉夹层。MRA可显示脑动脉硬化，表现为血管走行僵直、粗细不均，分支减少，管腔不同程度的狭窄，伴有血管闭塞，闭塞的血管及其远端分支不显影，可见近端血管残端。而且3D-TOFMRA操作简便，不使用对比剂，可作为脑动脉狭窄筛选诊断的重要手段[3]。

2 结果

112例患者中，其中前循环梗死80例，后循环梗死32例，病灶大小及范围不等，28例超急性期脑梗死，DWI上均可显示梗死相应血管供血区脑实质呈高信号，ADC值下降，常规核磁上T2WI、T1WI、T2FLAIR表现阴性，未显示病灶，伴有脑沟消失，脑回肿胀，灰白质分界消失。66例急性期脑梗死，DWI上均显示梗死相应血管供血区脑实质呈高信号，ADC值下降，T1WI低信号，T2WI及T2FLAIR呈高信号。18例亚急性期脑梗死，DWI为等信号或低信号，T2WI为高信号，病灶范围差别不大。在MRA中，28例正常，68例为脑血管主干及分支狭窄、闭塞和硬化，5例为脑底异常血管网病，5例为动脉瘤，4例为脑动脉夹层，2例为动静脉畸形。结合患者病史，常规扫描序列和DWI,MRA成像，按照TOST分型，其中大动脉粥样硬化型39例，心源性栓塞12例，小动脉闭塞型45例，其他原因型16例：5例为脑底异常血管网病，5例为动脉瘤，4例为脑动脉夹层，2例为动静脉畸形。根据病因分型为患者提供早期溶栓治疗或血管内介入治疗，并且准确制定个性化二级预防方案。

3 讨论

常规核磁检查在脑梗死诊断中较CT有更高的敏感性，但对于超急性期脑梗死（＜6 h）无法显示病灶大小及程度，联合DWI成像技术，可根据DWI高信号的分布、大小和形态，可以推测部分梗死的责任血管和病因，能够及时发现常规扫描序列无法显示的梗死灶，对超急性期脑梗死进行早期诊断及病情评估。脑缺血早期血管闭塞，机体大脑细胞缺氧，脑细胞中酶活性降低导致K+，NA+，CL+及ATP酶等离子泵衰竭，细胞外液中的钠、钙和水流入细胞内，形成细胞毒性水肿，弥散功能下降[4]，DWI是观察微观水分子流动扩散现象的MRI成像方法，其界定的超急性期缺血性脑卒中是患者脑组织血流储备、代谢储备及缺血耐受等的综合体现，DWI成像高信号区域是缺血的脑组织处于细胞毒性水肿阶段，T2WI上显示高信号是脑组织出现明显血管源性水肿和血脑屏障的破坏[5]。故DWI呈略高信号，而T2WI无明显高信号改变，提示存在可以挽救的缺血半暗带，对于发病时间窗不明确的患者，更客观地从组织窗界定是否存在可以挽救的缺血半暗带，是否可以静脉溶栓治疗，从而个体化静脉溶栓。在本次研究中发现28例超急性期脑梗死，DWI上均可显示高信号，ADC呈低信号，T2WI上均未显示异常，与上述结论吻合，故常规核磁成像联合DWI成像，可以及时诊断超急性期脑梗死，并根据DWI与T2WI成像的不匹配，从组织窗界定是否可以进行静脉溶栓，同时根据DWI高信号的分布，大小，推测部分梗死的责任血管和病因，以及预后判断，对是否血管内治疗发挥关键作用，从而减少卒中致死率及致残率。

MRA是基于流动血液与周围相对静止组织的MR信号之间存在差异而获得图像对比的一种技术，目前有时间飞跃法和相位对比法两种成像方法[6]。3D-TOFMRA操作简便，不使用对比剂，可作为脑动脉狭窄筛选诊断的重要手段，及时发现颅内及颅外大血管及分支的状态，可以显示Willis环、大脑中动脉、大脑前动脉，大脑后动脉，基底动脉，椎动脉有无狭窄及闭塞，以及缺血区侧支循环代偿情况，可发现动静脉畸形，可以发现中等大小以上的动脉瘤，MRA联合MRI可以准确诊断动脉夹层，可作为急性脑梗死血管评估的方法，及时快速，不需要对比剂。从而对神经介入治疗提供依据，提高病因分型的准确性，进行正确的卒中二级预防治疗。

总之，DWI成像技术广泛应用于超急性期脑梗死的诊断，MRA显示颅内外大血管及分支的病变，判断供血动脉的硬化、狭窄或闭塞，及时发现有无血管畸形，动脉瘤，动脉夹层等病变。常规核磁成像联合DWI，MRA成像为急性期脑梗死的诊断，静脉溶栓，神经介入，预后判断提供帮助，同时提高病因分型的准确性，从而进行正确的卒中二级预防治疗，降低脑梗死患者的致死率、致残率和复发率。