张午甲 陈华亮 高野 王洛伟

创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder，PTSD)是指突发性、异乎寻常的威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的心理障碍，人们在经历了巨大的身体创伤及心灵创伤之后，通常都会出现与创伤相关的症状，但是只有极少数人因为外界或者自身的因素发展成为PTSD。根据不同国家和地区的文化背景及经济发展的不同，PTSD的年患病率有着一定的差异，国内目前还没有关于一般人群的PTSD年患病率的调查，根据美国精神病学会(APA)统计显示经历过创伤事件的人群患病率为10%～20%，女性的患病率约为男性的两倍，经历过各偶发急性事件的人群的患病率还会有不同地提高。本文即通过汇总国内有关的PTSD相关研究资料，在此做出初步的介绍和汇总。

20世纪90年代，因为世界局势的变革及局部战争的频发，PTSD成为困扰很多国家军队的主要心理疾病，同时90年代我国环境的复杂变化也使得PTSD成为很多灾后受创人群的心理疾病。中国精神碍诊断与分类标准第三版首次使用这一名称，并把它纳入反应性精神障碍以替换CC-MD-2-R的延迟性应激障碍[1]。

1 PTSD的流行病学

近年来随着各种自然灾害等突发情况的多发，在给人民群众生活带来巨大影响的同时，PTSD也逐渐成为很多受灾受创人群广泛的心理问题。2008年汶川大地震的发生给国家带来巨大损失的同时也给四川人民带来身体上的痛苦和精神上的折磨。曹日芳等[2]从经历了汶川大地震的三所初中及一所高中通过分层抽样的方式对青少年进行了评估，结果显示经历过汶川大地震的青少年PTSD的患病率为10.21%，而此结果与江琴普等[3]于河北张北地区所做的受灾人群的3个月及9个月的18.8%和24.4%相差较大，因为我国未有过对普通人群的大范围的PTSD患病率的调查，所以我们在这里用了美国的数据，二者均远高于美国普通人群1%的PTSD发病率。而在上述江琴普的研究中发现在创伤性事件中，以亲人的死亡刺激强度最大，患病率最高，且与调查人群的受教育程度和职业有着很大的关系，受教育程度愈低，患病率愈高，推测可能因为教育带来的接受能力产生的影响。

相对于普通群众，军人群体因为职业的特殊性，其PTSD的患病率一直是欧美精神科医生的重点研究项目，随着20世纪90年代末自然灾害的频发及国际形势的变化，PTSD也逐渐成为困扰我军官兵的一个主要心理因素，1995年王焕林等[4]采用系统-整群抽样对我军的21 198人进行了PTSD流行学调查，结果显示我军样本PTSD总患病率为4.86‰，各军种的PTSD患病率有差异，以空军8.84‰最高，学员2.27‰为最低。PTSD应激源以军事训练和突发应激性生活事件所致的创伤居多。美军曾进行了一项对4 000名参加过阿富汗战争或伊拉克战争军人的PTSD调查，通过对结果的进一步分析提出了伤情严重程度、作战环境恶劣程度、作战时间长短对军人PTSD患病率及预后有着异常重要的影响[5]。因为国内和平安定使得我军很少有机会经历战争，这就让军事训练及自然灾害等因素取代战争因素成为影响我军官兵PTSD患病的主流因素。

2 PTSD病因学

PTSD作为一种特征性的症状群，它有着极其复杂的引发因素，相比于国外对于PTSD病因学研究主题方向的战争性因素，国内多从性别，年龄，社会支持及职业等方面进行相应的系统研究。

2.1 性别 因为环境等因素，男性暴露于创伤事件中的可能性一般多于女性。姚又丹等[6]通过由美国的Cloninger研究组在1994年创制的气质性格问卷(temperament and character inventory，TCI)得到了人格特质与PTSD存在显著关联，但是男女两性表现的是各自不同的相关关系的结论。

2.2 职业 最早期的PTSD研究的主要方向是以战争性为PTSD主体，美国很多PTSD的研究都是以参加过战争的美军军人群体为研究对象。美军的伊拉克战争参战人员PTSD的患病率为2.2%～17.3%[7]远高于普通群众的1%。而相对应的国内军人的PTSD患病率因为工作性质所接触到的环境和社会因素也高于其他环境及工作性质更为稳定的其他职业者。警察也是PTSD的高风险职业之一，林丹等[8]通过创伤后应激症状评估以及职业风险调查的方式找到了言语辱骂，恶意投诉等事件经历与警察的PTSD高检出率有着密切的关系。而对于另一类PTSD的高风险职业护士来说，尤其是抢救科护士或是经历过特殊事件的护士群体，急救工作突发情况多、患者病情变化快、环境不稳定等因素的刺激使得部分护士群体PTSD也远高于普通人群，章琼等[9]的研究结果显示其研究对象院前抢救科护士PTSD阳性检出率可达34%。而对于此次抗击新冠肺炎的一线护理人员群体，其PTSD的阳性检出率甚至高达50.73%。

2.3 社会支持 社会支持是降低PTSD发生最有效的方法之一，几乎所有的研究都表明社会支持可以有效减少PTSD的发生。胡俏等[10]针对汶川地震后的受灾人群的心理问题的研究表明社会支持能有效地减少心理问题的发生，个体获得的社会支持越大，患病的可能性越低。在经历了灾难事件后，社会支持可以很大程度上降低受灾人群PTSD的患病率。

3 PTSD的治疗

国内目前多采用药物与心理疗法相结合的治疗方法，药物治疗的主要药物为5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药物[11-12]，而心理治疗基本上利用于所有的PTSD症状的治疗中。同时随着国内心理领域近年来的进展及对PTSD研究的进一步深入，我国专家也在PTSD的治疗方面取得了很多成果。

3.1 PTSD的药物治疗 目前国际上治疗PTSD的主流药物疗法为以新一代的抗抑郁药选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和五羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)类药物为代表的抗抑郁药物[13]结合抗焦虑药物。王怀海等[14]通过实验证明了剂量合适的帕罗西汀可以有效降低矿难幸存者PTSD的发病率，10 mg的帕罗西汀不仅可以显著地降低PTSD发病率且不良反应较少。虽然SSRI已经成为当前的金标准，但它们仅对半数的患者具有显著疗效，同时还有着较为严重的并发症。为了有效地解决PTSD患者常伴有的焦虑及反抗性较强的问题，临床也多应用苯二氮类抗焦虑药物进行结合治疗。Braun等[15]通过对照实验发现应用阿普唑仑较对照组可以有效改善PTSD患者的焦虑症状；而翟金国等[16]研究表明新型抗焦虑药如坦度螺酮等可以在很小的副作用情况下改善PTSD患者的焦虑性。

3.2 PTSD的心理治疗 认知行为疗法(CBT)是PTSD治疗的基础，Foa EB等[17]通过调查研究表明CBT是目前临床上针对PTSD最常用的心理治疗方法。CBT作为一种广泛应用于临床心理问题治疗的方法，通过一种目标导向的、系统的程序将行为治疗和认知治疗整合，以达到解决情绪、认知和行为的障碍，提高和改善其功能水平的目的[18]。眼动脱敏疗法(EMDR)也是近年来广泛应用于临床的方法之一，EMDR通过双向眼动和再加工的程序化治疗帮助患者恢复大脑信息的双向平衡，从而达到自我康复的目的[19]。王新燕等[20]通过对81例患者的对照试验得出了EMDR对于PTSD患者有着与CBT疗法接近的治疗效果，且其还具有针对PTSD再体验症状的显著效果。国外有多项研究将EMDR与暴露试验及认知试验合并暴露试验进行对照试验都表明EMDR对于PTSD患者有着与行为治疗同样的疗效，同时EDMR对患者的侵入症状有着较行为治疗更为显著的疗效[21]。暴露疗法多与CBT结合使用，其核心为改变恐惧图式病理成分，暴露的目的就是通过增强对创伤记忆的加工来降低PTSD的症状[22]。它通过引导患者重新定义创伤经历的方式来降低患者的高度应激状态。李志猛等[23]通过对80名ASD患者进行的对照试验发现相比于对照组，结合了暴露疗法的观察组对ASD的治愈率(95%)显著高于单纯药物治疗的对照组(77.5%)。

3.3 PTSD的特殊治疗 中医学者将PTSD根据中医治疗体系进行了系统的分型，对应不同症状的PTSD患者进行定制化中医药物治疗，陈光耀等[24]综述中详细介绍了诸多中医学于PTSD治疗中取得的药物及针灸的进展；郭磊等[25]针对全国新冠肺炎影响下社会调节因素对于群众负面情绪的调查研究显示不管是对于高ASD还是低ASD的个体，更好的社会支持可以有效缓解其焦虑、抑郁情绪，而ASD在很大概率上会演变成PTSD，国家对于受灾人民物质层面及精神层面的良好社会支持可以很大程度提高患者应对灾难的心理及身体上的承受能力，从而有效降低PTSD的发生。

4 展望

PTSD随着时代的发展和我国心理医学的日益完善也逐渐成为我国心理问题的一个常见疾病。创伤事件的性质和暴露程度、职业的特殊性、性别、个人特性以及社会属性支持的不同都会对PTSD的产生有着影响，创伤及突发事件是目前国内PTSD患者患病的最主要原因。科学有效的早期心理干预可以有效帮助PTSD高发人群及个体降低心理压力从而减少PTSD的发病率；对确诊PTSD患者使用有效的个性化的药物治疗与心理治疗结合疗法可以起到非常良好的治疗效果。尽管目前国内对于PTSD的研究在逐步完善，但是PTSD患者检出率还是较低，且对于患有PTSD患者个性化治疗方法仍有着不小的盲区。