冯 红

（遵义市播州区人民医院药剂科，贵州 遵义 563100）

胆汁淤积型肝损伤是药物性肝损伤的主要表现形式，胆汁淤积型肝损伤病理可见淤胆、胆管增生、肝细胞坏死、炎症浸润、羽毛样变性及脂肪变性等，严重者可发展为纤维化、肝硬化、肝肿瘤甚至肝衰竭[1]。胆汁酸是胆汁的重要成分之一，参与人体胆固醇、脂质、糖类代谢，肝脏是胆汁酸合成和转运的主要场合，其平衡紊乱会导致肝内胆汁淤积，并且胆汁酸毒性与其亲水性及疏水性等特点有关[2]。药物性胆汁淤积型肝损伤机制复杂，胆汁酸组分研究已成为胆汁淤积型肝损伤机制研究的热点。本研究对胆汁酸组分变化与药物性胆汁淤积的关系进行综述，以期为药物性肝损伤的诊断与处理提供参考，现综述如下。

1 胆汁酸合成、转运

胆汁由胆固醇在肝脏转化而来，不仅可以促进脂类物质的消化和吸收，还可以促进体内毒素和代谢物的排出。胆汁酸按类型可分为游离胆汁酸和结合型胆汁酸，按来源可分成初级胆汁酸和次级胆汁酸。常见游离型胆汁酸有胆酸（CA）、去氧胆酸（DCA）、鹅去氧胆酸（CDCA）等；常见结合型胆汁酸有甘氨胆酸（GCA）、牛磺胆酸（TCA）、甘氨鹅去氧胆酸（GCDCA）等。在胆汁酸核受体法尼酯X受体（FXR）的参与下，在经典途径胆固醇7-羟化酶（CYP7A1）、甾醇12α羟化酶（CYP8B1）及替代途径甾醇-27-羟化酶（CYP27A1）、氧固醇7α-羟化酶（CYP7B1）的催化下，胆汁会形成初级胆汁酸，在胆汁酸结合酶（BAAT、BACS）的作用下与牛磺酸或甘氨酸结合形成结合型胆汁酸[3]。

已形成的胆汁酸主要经以下过程转运：①通过位于毛细胆管膜侧胆酸转运体（Bsep、Mdr2、Mrp2）将胆汁酸转运至毛细胆管腔中；②进食后，胆汁酸排入至肠道，在肠道菌群的作用下转化成次级胆汁酸；③在基底外侧膜上转运体作用下，次级胆汁酸和部分初级胆汁酸重新进入肝细胞，使有限的胆汁酸得以充分利用，满足机体需求[4]。上述任何环节障碍均可能导致胆汁酸在体内的蓄积，最终导致胆汁淤积型肝损伤，严重者可发展为肝纤维化或肝硬化，甚至肿瘤。

2 胆汁酸组分特征

2.1 胆汁酸组分与胆汁酸核受体FXR关系胆汁酸稳态调节主要有FXR、孕烷X受体（PXR）、组成型雄甾烷受体（CAR）、维生素D受体（VDR）及过氧化物酶体增殖物激活受体-α（PPAR-α），其中FXR为关注热点，激活FXR可通过蛋白酪氨酸磷酸酶（SHP）依赖或非依赖方式抑制合成酶CYP 7 A1、CYP 27 A1等的表达，从而减少胆汁酸的合成，此外，激活的FXR可促进胆汁酸解毒酶（CYP 3 A11、CYP 2 B10、UGTs、SULTs）和 BACS、BAAT的表达，从而减轻胆汁酸的蓄积并降低游离胆汁酸的浓度，改变胆汁酸构成比[5]。抑制FXR会导致靶基因胆盐输出泵（BSEP）、胆汁酸辅酶A合酶（BACS）等下调，造成胆汁酸合成紊乱，减少结合型胆汁酸合成，增加牛黄-β-鼠胆酸/牛黄胆酸（T-βMCA/TCA）比例等，导致胆汁淤积性肝损伤。FXR变化可导致胆汁酸组分改变，反之，胆汁酸也可引起FXR变化[6]。胆汁酸为FXR的天然配体，但不同胆汁酸对FXR激活水平存在差异，激活力依次为：CDCA＞DCA＞石胆酸（LCA）＞CA，且相应甘氨酸和牛磺酸结合物也显示出FXR激动作用，而熊去氧胆酸（UDCA）和α/βMCA对FXR影响较小或没有影响。

2.2 胆汁酸组分毒性胆汁淤积是指胆汁分泌或排泄障碍，导致胆汁在肝内和体循环内过度堆积，通常由最初的炎症表现逐渐发展为纤维化、肝坏死、肝硬化等病变。疏水性胆汁酸通过介导炎性因子的表达，激活C-JUN氨基末端激酶（JNK）途径诱导蛋白激酶，扰乱胆汁酸平衡[7]。胆汁酸组分存在物种间差异，人类主要以CA、CDCA及甘氨酸结合胆汁酸为主。目前胆汁酸毒性大小报道为：游离胆汁酸＞甘氨酸结合型胆汁酸＞牛磺酸结合型胆汁酸；游离型胆汁酸毒性大小为：LCA＞DCA＞CDCA＞CA＞UDCA；牛磺酸结合型胆汁酸毒性大小为：TDCA＞牛磺鹅去氧胆酸（TCDCA）＞TCA＞牛磺熊去氧胆酸（TUDCA）＞T-βMCA；甘氨酸结合型胆汁酸毒性大小尚无报道。胆汁酸毒性不仅与其结构、种类有关，还与胆汁酸浓度有关。低毒性的牛磺酸结合型胆汁酸在肝脏中主要由胆盐转运因子BSEP转运，抑制BSEP功能会减少牛磺酸结合型胆汁酸外排并导致其在肝细胞内蓄积，从而产生肝毒性，但BSEP对胆汁酸的亲和力也存在差异[8]。牛磺酸结合型胆汁酸再摄取主要经摄入转运体牛黄胆酸钠转运蛋白（NTCP）调节，受损的NTCP会阻碍结合型胆汁酸的再摄取，破坏胆汁酸循环和肝细胞中胆汁酸的平衡，从而导致肝毒性[9]。

2.3 胆汁酸诱导肝损伤的主要途径胆汁酸诱导肝细胞损伤不仅与胆汁酸结构有关，还和胆汁酸浓度有关[10]。疏水性胆汁酸在低浓度（≤ 100 μmol/L）时会引起肝细胞凋亡，在高浓度（≥ 250 μmol/L）时会直接损伤肝细胞膜，最终造成肝细胞损伤。LCA是目前已报道的毒性最强的胆汁酸，体内实验表明LCA导致直接肝毒性，表现为肝细胞大面积坏死，基本不受中性粒细胞的影响，常用于药物性胆汁淤积模型造模[11]。疏水性胆汁酸为炎症刺激剂，经过促进炎性因子的表达，导致肝细胞炎症，并可改变线粒体膜的通透性损伤肝细胞。DCA可诱导氧自由基的生成，耗竭腺嘌呤核苷三磷酸（ATP），改变线粒体通透性，促进人源诱导型肝样细胞的凋亡和坏死。

3 药物性胆汁淤积特点

药物性胆汁淤积分为急性和慢性胆汁淤积，发生率较高，危害较为严重，并且以中药所致胆汁淤积型肝损伤居多。目前尚无特异性诊断指标，部分患者表现为厌油、纳差、黄疸、乏力、皮肤瘙痒等，亦有部分患者无明显症状，在临床上易被忽视。目前临床主要参考《2019年欧洲肝病学会临床实践指南：药物性肝损伤》[12]中的相关标准来诊断胆汁淤积型肝损伤，同时还结合血清生化指标丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸转移酶（AST）、总胆红素（Tbil）及总胆汁酸（TBA）的改变进行判断。

药物所致胆汁淤积型肝损伤中可见胆汁酸组分增加，但并不一定是毒性较大的胆汁酸变化所致，且该类型肝损伤存在代偿现象，胆汁酸组分呈动态变化，机体受损后血清生化指标会逐渐恢复。如在α-萘异硫氰酸酯（ANIT）胆汁淤积模型中，给药后第1周肝损伤指标水平达到最高，第4周开始逐渐下降，同期病理由细胞肿胀、坏死、炎性细胞浸润、胆管上皮细胞增生等转变为肝细胞结构基本恢复，偶有炎性细胞渗出，纤维化逐渐加重现象，但第4周可检测到的胆汁酸种类较第1周增加，此外，药物性胆汁淤积中，常伴随胆汁酸核受体FXR、外排转运体以及胆汁酸解毒酶等的减少，胆汁酸合成酶的表达增加[13]。胆汁酸谱可见胆汁酸如CA、TCA、TCDCA及T-βMCA等升高。

药物性胆汁淤积以对症治疗为主，胆汁酸转运体和信号传导在胆汁淤积治疗中具有重要意义。次级胆汁酸UDCA及其衍生物norUDCA通过激活胆汁酸转运蛋白表达促进胆汁酸的排泄，缓解肝内胆汁淤积。UDCA是目前食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗胆汁淤积型肝损伤的唯一药物。研究报道胆汁酸螯合剂对药物胆汁淤积型肝损伤具有治疗作用，其主要通过抑制肠道胆汁酸转运体依赖性胆汁酸转运体（ASBT），抑制胆汁酸肠道重新收，加快胆汁酸随粪便排出，从而减轻胆汁酸在肝内蓄积[14]。FXR激动剂上调FXR及其靶标基因的表达，可加快胆汁流出，减轻肝脏胆汁负荷，抑制炎症反应的发生，减少有毒胆汁酸含量，缓解肝损伤。

虽然引起胆汁淤积的药物以中草药居多，但部分中草药具有治疗或缓解药物胆汁淤积型肝损伤的作用。赤芍单用可降低胆汁淤积患者血清ALT、AST等指标水平，并缓解皮肤瘙痒和肝脏肿大等症状；苦参和UDCA联用可增强胆汁淤积治疗效果；积雪草酸通过抑制肝细胞凋亡，可降低胆汁淤积炎性因子表达水平和血清生化指标，减少肝组织胶原纤维等[15]。

4 胆汁酸组分变化在药物胆汁淤积性肝损伤诊断中的应用

4.1 药物胆汁淤积性肝损伤诊断现状肝损伤诊断“金标准”ALT缺乏特异性，其在肝实质细胞损伤后才释放入血，无法满足临床早期诊断的需求[16]。寻找肝损伤新型诊断标志物已成为等待解决的问题，近年来，新型生物标志物如TBA、乳酸脱氢酶（LDH）、谷胱甘肽-S-转移酶A（GSTA）在临床上已得到广泛应用。研究发现血红素加氧酶1（HMOX1）、胆汁酸转运体Oatp、早期生长反应蛋白-1（Egr-1）、白介素-17（IL-17）等可作为肝损伤早期诊断的标志物，但临床应用价值尚需广泛验证[17]。

4.2 胆汁酸组分变化与药物胆汁淤积性肝损伤诊断胆汁酸谱的改变可能早于血清生化改变，可作为评价药物性肝损伤的指标。体液中胆汁酸谱，即结合型胆汁酸含量和游离型胆汁酸含量变化或两者相对比例的变化与肝损伤的发生有密切联系。胆汁酸种类繁多，且存在种属差异，动物和人类胆汁酸构成比存在差异，加之可致胆汁淤积型肝损伤的药物较多，目前尚无具体某种或几种胆汁酸变化作为药物胆汁淤积性肝损伤诊断的标准，实验研究中主要与空白组或健康组进行对照作为判断依据[18]。可作为诊断标志物的胆汁酸不全是目前报道中毒性大的胆汁酸如LCA等，也可能是毒性较小的牛磺酸结合型胆汁酸。

ANIT所致胆汁淤积型肝损伤模型中，血浆胆汁酸谱的变化早于生化指标的变化，其变化主要表现为结合型胆汁酸含量增加，并且以三羧酸循环（TCA）增加最为明显。胆汁酸谱的变化与给药时间密切相关，呈动态水平，有学者报道给药8周时试验组患者肝脏中T-αMCA、T-βMCA含量较正常组显著增加，而血清胆汁酸无明显变化，但12周时血清胆汁酸出现显著变化的胆汁酸种类增加，如GCA、GCDCA等，同时血清中初级和次级胆汁酸如CA、CDCA、TCA等较正常组显著增加[19]。

胆汁酸谱的变化对人类肝脏疾病和肝损伤诊断也具有重要意义，贺晓立等[20]通过高效液相色谱-串联质谱法（UPLC-MS）检测不同年龄、不同性别肝病患者和健康患者血清胆汁酸组分，结果显示GCA、GCDCA、CDCA及TCDCA在肝病患者中较健康检查者中显著增加，具有作为诊断肝损伤的潜力。陈阳等[21]对肝硬化患者和健康检查者血清胆汁酸谱分析显示，肝硬化患者血清中TCA、GCA增幅变化最大，LCA、GCDCA、TDCA与健康检查者相比，差异无统计学意义。

5 小结与展望

随着生活水平的不断提升，人们对健康的重视程度逐渐增加，中草药也越来越受到人们的青睐，但中草药在预防和治疗疾病的同时具有较高的肝损伤发生率，并且因肝损伤缺乏临床特异性诊断指标，往往会使患者错过最佳治疗时间，导致预后较差。药物性肝损伤的诊断已成为药物安全应用的一大难题，探索其诊断标志物也已成为研究热点。蛋白组学、基因组学等显示新的标志物可作为药物性肝损伤的诊断指标，但缺乏临床诊断证据，尚不能得到广泛应用。随着超UPLC-MS技术的发展，利用该技术研究药物肝损伤模型中胆汁酸组分的改变以寻找新的诊断标志物的研究不断增加。药物肝损伤动物模型中显示胆汁酸组分变化与传统的诊断标志物一致，可作为诊断标志物。

临床肝病患者中胆汁酸组分与健康检查者相比有明显差异，但动物模型可能无法完全复制人类胆汁淤积，因此，药物性胆汁淤积模型中胆汁酸组分改变作为诊断的生物标志物可能还需要加大样本量进行实验研究，同时还需临床实验的证实。