黄 蕊，李云峰，马慧玲，郭 丽，季 吉

1.山东第一医科大学护理学院(山东省医学科学院)，山东271016；2.山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)；3.山东第一医科大学附属省立医院

慢性病全称为慢性非传染性疾病，是一类起病隐匿、病程长，缺乏确切病因证据，且迁延不愈的疾病的概括性总称，是影响我国社会经济发展的重大公共卫生问题[1]。慢性病病人的风险感知是指人们对威胁自身健康及危险因素的主观体验和感受[2]，其风险感知水平受多因素影响。有研究指出，人们的风险感知水平会影响其健康行为的改变，高估风险会导致个体长期处于恐惧、紧张的状态，可能会忽视风险信息的影响，并带来相应的身心损害[3]；而低估风险则会导致个体不太可能采取并遵守预防行为，影响个体应对危险因素的积极性[4]。同时，有研究发现，长期处于慢性紧张应激状态会使个体认为社会充满风险，反而会有效应对各种危害事件[5]，高风险认知会激励人们采取增加保护性行为或改变原有的危害行为来减少危险[6]。由此可得，客观存在的风险、主观感知的风险与其健康结局之间的关系并不完全一致。有研究表明，帮助病人建立合理的风险感知，可提高护患信任度，促进病人良好的自我管理行为，有效预防和延缓疾病的发生与发展[7]。本研究拟从风险感知的概念、影响因素、对慢性病病人的影响等方面深入了解慢性病病人风险感知现状，为制定改善慢性病病人风险感知的干预措施提供策略，以提高慢性病病人带病生存质量。

1 风险感知的概念

风险感知最早是在1960年由美国哈佛大学Bauer教授[8]从消费行为的研究中提出，并将其定义为购买决策中对结果的不确定性的感知。不同领域风险感知的概念不同。王丹丹[9]在生态环境领域提出了环境风险感知的概念，即人们对面临的各种环境风险所做出的评价和自我应对。唐超等[10]从管理的角度出发，认为风险感知是风险管理者预先发现风险并对风险的发生趋势进行的预判，对信息知识了解不充分会影响人们的风险感知，并给政策制定者带来挑战。在消费领域，风险感知是指消费者对购买商品时遇到的各种风险的主观感受和体验，是影响消费者是否购买商品的重要预测因素[11]。

在疾病健康领域，风险感知的概念最早来源于Blalock等[12]对结直肠癌发生的风险感知对筛查行为影响的研究，其认为风险感知是个体对疾病易感性的主观判断，是影响健康行为和自我管理能力的重要预测因素。随后，学者对风险感知的研究不断深入。Scollan-Koliopoulos等[13]认为疾病感知包括对疾病病因、病程进展、症状、疾病可控性及疾病后果严重性的评估，是影响慢性病病人自我管理中应对行为的重要因素。陈世平等[14]认为风险感知是人们对威胁自身健康损害的各种因素或未知事件的可能性的主观感受和判断，包括对疾病发生可能性和疾病后果严重性的评估。Janz等[15]在健康信念模型中提出了疾病易感性的概念，即一个人对感染某种疾病风险的主观感知。可见，风险感知逐渐推广并应用于健康领域，成为影响健康行为的重要因素。

2 疾病风险感知的影响因素

2.1 社会人口学因素

有研究发现，年龄、性别、家庭收入、教育水平等与慢性病病人风险感知水平存在着一定的相关性[16-18]。高慧等[16]研究显示，年龄与风险感知水平呈负相关，即年龄越大，风险感知水平越低。王小芳等[17]研究指出，学历与风险感知水平有关，人们对疾病风险的认知程度随教育程度增高而增高，Cainzos-Achirica等[18]研究得出了相似的结论，原因可能是与教育提高了人的认知能力有关。有研究表明，女性的风险认知水平较高，女性相对于男性来说，心思比较细腻、敏感，自我保健意识较强，更容易担心疾病对自身的影响[19]。同时，有研究显示，家庭收入影响病人的风险感知水平，家庭收入越低，病人的风险感知水平越高，可能与低收入者经济来源相对单一，担心治疗增加家庭经济负担及治疗效果不佳有关[16]。有研究发现，地域也是病人风险感知水平的影响因素之一，生活在不同地区的人，对疾病的了解不同，导致同一国家不同区域的人风险感知水平存在差异[20]；然而，夏丽娟[21]认为病人的医疗风险感知在户口所在地上差异无统计学意义(P>0.05)，关于地域对病人风险感知水平的影响有待进一步探讨。

2.2 疾病相关因素

疾病相关因素包括病程、疾病严重程度、疾病相关知识以及获取疾病知识的来源等[22-24]。有研究发现，病程与个人疾病风险呈正相关[22]，即病程越长，病人风险感知水平越高，原因可能与疾病后期随着并发症的出现，人们对疾病的关注度不断增加有关。陈红丽等[23]研究表明，病人风险感知水平与疾病严重程度呈正相关。Zhong等[24]研究表明，对疾病的感知风险与对疾病的了解程度呈负相关，可能随着对疾病知识了解程度的增加，个体更有可能对危险因素采取针对性的措施，更有信心战胜疾病，从而对疾病的感知水平较低。同时，有研究表明，人们的风险感知水平受其获取疾病信息来源的影响，从官方来源获得的信息可以使人们正确认知疾病风险，从而采取适当的预防性行为，虚假性信息会使人们的风险感知水平过高，从而引起人们的过度恐慌[25]。关于病人风险感知水平与其一般人口学特征和疾病特征间的关系有待深入的研究。

2.3 心理行为因素

2.3.1 心理弹性

心理弹性是指个体对逆境、创伤或其他负性事件的有效调节和应对[26]。Thompson等[27]对患膝骨性关节炎风险的成年人风险感知水平的研究显示，心理弹性与风险感知呈负相关，表明高水平的心理弹性可能会对病人的病情起到一定的保护作用。Zhong等[24]研究发现，情绪对风险感知有不同的影响，愤怒和害怕等强烈情绪会使人们扩大对风险的评估，积极、乐观的情绪会降低人们的风险感知水平。提示医护人员应关注病人的心理状态，及时识别病人的不良情绪，给予针对性的心理指导，改善病人的风险感知水平。

2.3.2 乐观性偏差

乐观性偏差是指人们倾向于将自己对疾病或其他不良事件的易感性判断低于他人的易感性[22]。Bränström等[28]研究表明，青少年对一些健康威胁行为有强烈的积极乐观的偏见，这种偏见会随着时间的推移而增加，这可能与年轻人追求个性有关。Albery等[29]对8岁和9岁的儿童进行的1项问卷调查显示，孩子们认为他们更有可能经历积极的事件，而不太可能经历消极的事件。同时Waters等[30]对乳腺癌高危女性进行的研究表明，多数人认为她们患乳腺癌的风险比同龄女性低，这种不切实际的乐观情绪，在一般人群中相当普遍[31]。提示人们普遍存在低估自身风险的问题，如何针对不同年龄阶段采取针对性的健康指导，使其能正确认知风险，采取有利于健康的行为是至关重要的。

3 风险感知在国内外慢性病领域的研究现状

在医学领域，国内外关于风险感知研究主要集中在不良健康行为和风险感知关系的研究，主要包括吸烟、高脂高糖饮食、饮酒等；其次是慢性病及癌症发生风险感知的评估，如心脑血管疾病、糖尿病、结直肠癌、乳腺癌、皮肤癌等[12,32-34]。国内关于肺癌风险感知的研究较少，国外关于此方面的研究相对较多[35-36]。同时，随着传染性疾病的流行，公众对突发公共卫生事件等领域的风险感知也逐渐得到探索，如新型冠状病毒肺炎(COVID-19)[37]、重症急性呼吸综合征(SARS)[38]、禽流感[39]、人类免疫缺陷病毒(HIV)[40]等。

3.1 高血压病人的风险感知现状

高血压是一种常见的慢性病，而且是心脑血管疾病最常见的诱发因素之一[41]。代鑫等[42]研究显示，男性、文化程度及家庭收入相对较高者，其治疗依从性相对较差，对高血压的风险感知水平较低，而通过定期开展血压测量，早期筛查因高血压导致的重要脏器损伤，并与病人沟通高血压的不良结局能提高病人对高血压健康威胁的感知，从而提高病人的依从性。因此，在评估病人的疾病风险认知时，与病人进行有效的风险沟通是至关重要的，可以采用病人的想法、感受与病人关心的问题相结合的方法来促进其采取健康行为[43]。项高悦[44]对高血压病人医疗风险感知的研究表明，病人的医疗风险感知水平越高，越容易与医生共同做出正确的临床决策。

在国外，Mohd Azahar等[32]的研究表明，高血压病人倾向于低估他们患心血管疾病的风险。Powers等[45]的研究表明，大多数高血压病人低估了脑卒中发生的风险，尽管90%的病人意识到高血压的健康风险，但他们并没有采取合适的预防性健康行为来降低风险。通过以上研究可知，风险感知影响病人的服药依从性、医学应对方式及护患信任关系，从而间接影响病人的病情预后。在临床实践中，如何与病人进行有效的风险沟通以改善其临床结局需要新的研究支持。

3.2 糖尿病病人的风险感知现状

糖尿病的发病率逐年上升，糖尿病病人对糖尿病足等风险的感知对于改善其健康行为的结果尚不一致。Scollan-Koliopoulos等[43]研究表明，病人对疾病的风险感知水平与他们进行足部自我护理的程度相关，对截肢的风险感知水平越高，个体越不可能从事足部自我护理行为；而Harwell等[46]研究表明，对糖尿病足部并发症风险感知水平高者，更可能进行足部检查并使用防护鞋，造成差异的原因可能与两者的研究对象不同有关。Sulaiman等[47]对糖尿病子代风险感知水平进行的一项研究表明，大多数年轻人低估自己患糖尿病的风险，迫切需要提高年轻人对风险因素的认识，特别是可改变的风险因素，可以帮助他们更容易接受生活方式的改变，从而预防糖尿病的发生。聂蓉等[22]对2型糖尿病病人风险感知水平的调查结果显示，2型糖尿病病人的风险感知水平偏低，这可能与疾病早期病人对糖尿病相关知识了解不全面有关。Koipuram等[33]对糖尿病照顾者进行的研究表明，18.2%的女性和35.6%的男性认为糖尿病可以治愈，这部分年轻照护者低估或误解了他们患糖尿病的风险，更容易从事“有风险的健康行为”(即饮酒、吸烟和久坐不动的生活方式)，这与Kim等[48]的研究结果一致，其研究结果表明，有妊娠糖尿病病史的妇女通常不认为自己处于高风险中，不会改变当前的生活方式来避免风险。裴霄等[7]研究表明，糖尿病病人风险感知与护患关系信任度呈负相关，即病人风险感知水平越高，对医护人员的信任程度越低。针对目前糖尿病病人风险感知水平低的现状，迫切需要一种个性化的方法来针对高风险人群进行健康促进，以帮助他们了解自身患糖尿病的风险，促进其不良生活方式的改变(即改善饮食习惯、增加体育活动、戒烟等)，促进病人对疾病的关注，提高病人的生活质量。

3.3 心脏病病人的风险感知现状

吴小钦等[49]调查显示，冠心病病人风险感知与个体的医学应对行为有关，病人对经济风险和社会心理风险的感知是预测病人采取消极应对的影响因素。Noureddine等[50]研究表明，人们认为他们可以通过健康行为控制疾病的风险，并认为他们发生心脏病的概率低于同龄人，他们盲目的乐观导致对疾病风险的误解。Ghosh-Swaby等[51]研究也得出，患有类风湿性关节炎的病人对心脏病发生的风险存在乐观性偏差。有研究表明，感知风险和实际风险之间的不匹配最常发生在心血管疾病发展风险最高的病人群体中，大多数病人对心血管疾病的风险感知相对较低，这将明显影响病人的健康行为和临床决策[52]。改善病人的风险感知水平，首先要准确评估病人对疾病风险的认知，制定针对性的测评工具，设计合理、有效的风险感知干预方案。目前，我国对改善病人风险感知水平的干预性措施的研究相对较少，如果能够根据病人对疾病不同的认知，开展科学、有效的改善病人风险感知水平的干预性研究将有利于病人建立合理的风险感知水平。

3.4 癌症病人的风险感知现状

2018年，Greillier等[35]对吸烟者肺癌风险感知的研究表明，96%的调查对象认为吸烟是肺癌的主要危险因素，但仅有一半的吸烟者认为自己患肺癌的风险高于平均风险人群。Turbitt等[53]研究表明，较高的乳腺癌、直肠癌风险感知与遗传咨询和检测相关，提示医护人员要客观评估并关注病人的风险感知水平，提高病人应对疾病的主动性。Park等[34]对韩国农村肥胖妇女乳腺癌风险评估显示，肥胖妇女对患乳腺癌的风险感知水平低，更不愿意做乳腺癌的筛查，这与Rutherford等[54]的研究结果不一致，他们认为大多数女性高估了一生中患乳腺癌的风险，可能与病人的健康素养水平不同有关。无论是国内还是国外，除乳腺癌疾病，女性普遍存在高估风险现象，其他处于高癌症疾病风险的民众都低估该风险对健康的威胁。不同肿瘤的风险感知水平与肿瘤高危人群的肿瘤发病率的影响仍需通过大量的随访研究，借助大数据进行分析，方可知晓，相关研究将会为降低肿瘤高危人群的疾病风险提供新思路。

3.5 脑卒中病人的风险感知现状

Wu等[55]对缺血性脑卒中H型高血压病人风险认知与生活方式关系的研究表明，感知到高血压、糖尿病、饮酒、高脂血症、吸烟等危险因素病人的生活方式比未感知病人好，由此可见，加强病人的疾病健康教育，帮助病人了解疾病的相关因素，有助于改善病人的风险感知，形成良好的生活方式。Hijazi等[56]研究表明，在大多数心房颤动病人中，脑卒中和脑出血的风险明显被高估，这与Zweiker等[57]对奥地利91例心房颤动病人进行的调查结果不一致，Zweiker等[57]的调查结果显示，大约只有三分之一的病人能正确估计其脑卒中风险，大多数人低估了其风险，造成差异的原因可能与风险感知测评工具不同有关。在临床实践中，如何根据病人的病情及个人特征进行有关脑卒中和脑出血风险评估的健康宣教，使其正确认识和应对疾病，是医护人员面临的关键问题。

4 慢性病病人风险感知测评工具

4.1 风险感知问卷

4.1.1 慢性病风险感知结构问卷

2014年方蕾等[58]采用质性访谈及专家函询法，编制了慢性病风险感知结构问卷，包括经济风险、身体诊疗风险和社会心理风险 3个维度，共12个条目，采用Likert 5级评分法计分，从“非常不担心”到“非常担心”计1～5分，得分越高，说明研究对象的风险感知水平越高，该问卷内部一致性系数为0.833，问卷信效度较好，已被广泛应用于慢性病领域。

4.1.2 癌症病人风险感知问卷

该问卷是夏丽娟[21]根据风险感知理论编制，问卷包括经济风险、社会心理风险、身体功能风险3个维度，共9个条目，Cronbach′s α系数为0.76～0.82，该量表具有较好的信度。

4.2 数字和描述法

2017年，Hawley等[59]在乳腺癌治疗后复发风险认知和生活质量的研究中，根据研究目的研发了新的评估方法，即数字和描述法，内容包括“你认为癌症在10年内扩散到身体其他部位的可能性有多大？”数字估计值为0～100%，除此之外选择一个描述性风险类别，即非常低、低、中、高、非常高，该方法使用标准的方法评估，相对简单、直观，可较为准确地评估个体的风险感知水平，具有良好的信效度。但该方法仅适用于高估风险者，有待研究者开发普适性量表。

4.3 视觉模拟量表

Woloshin等[60]开发的疾病发生风险放大镜视觉模拟量表，该量表采用1～6编号来估计病人对疾病发生概率进行评级，“1”代表最可能发生，“6”代表最不可能发生。该量表在癌症病人[61-62]，如食管癌、乳腺癌及高血压病人对冠心病和脑卒中的风险感知、大学生健康风险感知等方面得到了广泛应用。

5 风险感知对慢性病病人的影响

5.1 改善就医行为和医疗决策

准确的风险感知能够改善病人的就医行为，指导病人做出正确的临床决策，降低疾病的发生率，减少疾病的危害。Noureddine等[50]研究显示，只有21%的参与者遇到心脏病发作时会第一时间寻求医疗帮助，人们普遍缺乏心脏病症状的相关知识，认为患心脏病的风险低于同龄人，进而做出不适当的反应，延误疾病的早期治疗与预后。Prasad等[63]研究表明，减脂手术可改善肥胖者的生活质量，降低心血管疾病的发生风险，然而肥胖者对患心血管疾病的感知水平较低，对减脂手术的了解较少，进而影响病人的医疗决策。Nuzzarello等[64]研究表明，学生高估了抑郁症的风险，表现出对寻求治疗的犹豫，从而导致焦虑的增加和对寻求健康行为的回避。由此得出，了解风险感知在行为改变中的作用以及了解病人是如何感知风险的，可以帮助医护人员更有效地制定、实施和评估预防疾病的策略，为做出最佳的临床决策奠定基础。

5.2 改变健康行为

感知风险可能驱动许多健康相关行为，降低疾病的风险。Gopie等[65]在遗传性癌症高危人群中的研究发现，高估自己患癌症风险的人比低估风险者更可能采取保护健康行为。Sutherland等[66]对妊娠期糖尿病和先兆子痫妇女对未来慢性病的风险认知的研究得出，对未来慢性病的风险认知水平与健康行为的改变呈正相关。Pelullo等[67]对意大利人对糖尿病的风险感知的研究中得出了相似的结论。Majid等[68]研究表明，高水平的知识和风险感知可促进人们对疾病预防行为的理解，是促进行为改变的重要因素。Everett等[69]对心脏病病人风险感知的研究表明，风险感知水平高者参加心脏康复计划和坚持药物治疗方案的积极性增加。

目前，仍缺少高质量的纵向研究，以评估随着病情的进展病人风险感知水平的变化，缺乏充分的证据支持改善病人的风险感知水平对病人长期影响的效果，未来可对其做深一步的研究。

6 小结

风险感知对病人的健康行为及临床决策有着重要影响。慢性病病人面临的主要问题是如何进行有效的自我管理，对于慢性病病人来说，正确评估疾病的风险，不仅可以促进病人健康行为和生活方式的良好转变，而且可以改善慢性病病人的身体状况。在临床实践中，医务人员要客观评估病人的风险感知，根据个体不同的特点实施健康教育，使其能正确感知疾病及不良健康行为的风险，做出正确的临床决策。我国对于改善病人风险感知的干预性研究相对较少，今后，可以从风险感知的维度、测评方法等方面去认识并研究病人的健康行为，根据个体风险感知的差异制定个体化、结构化及全面性的干预措施，加强慢性病病人自我管理，更好地促进健康。