李伊然 钟相根 杨 凤 李芊芊 侯鉴宸 周冉冉 李 冉 陶晓华

北京中医药大学中医学院，北京 100029

“病脉证并治”出自张仲景《伤寒杂病论》，是中医学独特的临床诊疗模式。《伤寒论》[1]以“辨某某病脉证并治”名篇，第16 条（明赵开美刻本顺序，下同）“观其脉证，知犯何逆，随证治之”即是对这一临床诊疗模式的高度概括。张仲景经方缘何两千年来经久不衰？正是因为其所创立的病脉证并治诊疗决策模式完全适用于现实诊病施治的全过程，临床医师可以按照这一套模式流程，在其确立的原则下进行诊疗活动并取得很好疗效。那么，如何将这一蕴藏在张仲景学说中的医学智慧为现代人所用又是需要探索的重要课题。本团队在开展国家重点研发计划项目“基于知识元理论与临床需求深度融合的中医古籍整理及专题文献研究”过程中，分析了各类中医古籍内容与结构特征，对知识元理论进行完善，依托北京邮电大学研发的“中医古籍‘病脉证并治’知识元标引系统”，初步建立了包含病名、病因、鉴别诊断、主脉、兼脉、辨证、治法、方剂、中病反应、预后等31 个知识元的“病脉证并治”标引模板，适用于内容和书写体例以病脉证治为特点的伤寒、金匮、温病类古籍，形成专题数据库和知识图谱服务临床，真正实现中医古籍整理与临床需求深度融合的目的。现将“病脉证并治”知识元标引模板介绍如下：

1 知识元标引

知识元标引是以最小的知识单元为标引单位，将文献内容转换为由一个个知识元标记为特征的组织形式，储存在计算机中，可形成知识元数据库，用于知识检索，实现知识服务的功能[2]。近年来也有对医学白色文献进行知识元标引和知识组织的尝试[3]。知识元标引是能够充分全面展现文献内在价值的一种深度标引，通过无死角覆盖，将原始文献知识最小单元化，进行语义提取，建立不同级别的语义关联、知识体关联，展示知识间的内在联系[4]。中医古籍文献因其自身特点，其标引一定程度上属于自由标引范畴，即专业人员根据对古籍文献的理解分析，不依据主题词表而采用自然语言自拟标引词来表达文献主题[5]。知识元标引不仅要能反映中医古籍文献所论述的整体主题，而且要能解释切合检索需求的所有主题概念[6]，所以需要辨别各类古籍体例、内容特点，选用不同的知识体模板。现存的病证、方剂、医案等模板不适用于以病脉为核心、体现诊疗过程中逻辑思维的伤寒金匮类古籍，故需建立“病脉证并治”模板来使知识元标引更好地在各类中医古籍整理中得到应用。

2 “病脉证并治”标引模板知识元数据的确立

《伤寒杂病论》虽以十分简洁的条文形式论述了外感病和内伤杂病的理法方药，但从每篇用“病脉证并治”命名来看，其内容完全是临床诊疗过程的真实记录与再现，过程步骤非常完整，并严格遵循“辨病→平脉→析证→定治”的顺序，这与有些学者[7]对《伤寒杂病论》处方思维过程“病→理→症→药”的概括异曲同工。其中每一步又相互勾连，通过表现在外的症状确定病，在辨病的基础上，观察主脉、兼脉、主证、兼证等脉证，分析病因病机，知犯何逆，然后依据证候等确立治法方药，随证治之，且在这过程中患者的脉证、预后等又会出现不同表现，从而不断影响着医师的决策，可见“病脉证并治”诊疗模式体现了中医诊疗决策思维的整体性、复杂性和动态性。因此，要挖掘古籍中对中医临床真正有价值的传统思维就要包含“病、脉、证、治”过程的全元素，全面涵盖古籍知识和思想。模板要素总体概括为“辨病”“平脉”“析证”“定治”四类元数据集合，下设31 个知识元数据（图1）。

图1 “病脉证并治”知识元数据

2.1 辨病

包含病名、病因、病位、病程、鉴别诊断5 个元数据。

把“病”列在“病脉证并治”首位，是张仲景诊疗思路对疾病分类的重视，无论是《伤寒论》的辨三阴三阳还是《金匮要略》[8]的辨脏腑经络，都是以病为纲，辨证与辨病相结合[9]，需先确定“病”这一母分类，划定病的范畴，进而辨脉、证等子分类[10]，以把握治疗思路的稳定性。多数学者也在“辨病脉证并治”重视疾病分类的等级概念上达成一致[11-13]。重视辨病对于有效防止误治也有重要意义，体现了《伤寒论》极其强调误治之危害的本意[14]。

“病名”的确定较为清晰，原文中多以“……之为病”“名曰……”“……者”“病……”“是为……”等表述出现，如“名曰刚痉”“百合病者”“阳明之为病”。病是对疾病整个过程的认识与总结，也有以证来确定病名的，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”[1]25（第1 条），概括所有具有此特征表现的一类病的名称。《伤寒论》 三阴三阳病下的不同汤证又是在所统领的“病”下根据脉症因细分的不同“证”。

“病因”是致使此病发生的因素。如《伤寒论》“大病瘥后劳复者，枳实栀子豉汤主之”[1]106（第393 条），劳复即为病因。又如《金匮要略·血痹虚劳》[8]21之“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”

“病位”是疾病所在部位。如《伤寒论》“阳明之为病，胃家实是也”[1]69（第180 条）、“少阴病，脉细沉数，病为在里”[1]87（第285 条）明确说明了病位。“病程”知识元在疾病传变中也不可或缺，尤其在六经病中帮助判断病之所属，如“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”[1]25（第5 条）。

“鉴别诊断”为相似病证的辨别依据，如《伤寒论》“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”[1]59（第149 条）。明确分辨相似证的异同点往往是临床诊断的关键。

2.2 平脉

包含脉位、主脉、兼脉、死脉4 个元数据。

脉是“病脉证并治”诊疗模式的核心内容[15]。“平脉”与“辨脉”互文，实际上就是辨脉的意思，根据各种因素考虑脉的阴阳气血、不同形态的变化[16]。《伤寒论》和《金匮要略》共812 条原文中有289 条记述了脉象，可见脉诊是张仲景诊断疾病的重要依据。通过脉诊可以推测病因病机、推测治疗经过、推测兼证、推测预后及指导治疗。黄丽慧等[17]认为张仲景的“脉证思维”包括凭脉辨病因，凭脉辨病位，凭脉辨病性，凭脉定病证、阐病机，凭脉定治和凭脉判断预后几个方面。

《伤寒论·平脉法》[1]8曰“脉有三部，尺寸及关……三部不同，病各异端”，条文中也时常突出强调不同脉位脉象的区别，如“寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”[8]31（《金匮要略·胸痹心痛短气》）。

“辨脉”过程中将主脉与兼脉相区别是张仲景“病脉证并治”诊疗高精准度的关键点。脉象揭示了疾病的病机、病性、病位等[18]，主脉能概括病的主要病机，与主证相对应，兼脉则是本病主脉之外兼见的一种脉象，一般与兼证的表现和病机相对。例如《伤寒论》中少阴病篇开宗明义提出少阴病的主脉“脉微细”，随后多条又提到少阴病的其他兼见脉象“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”[1]87（第285 条）、“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出”[1]93（第325 条）、“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”[1]87（第290 条），“沉数”“浮”“涩”等脉象分别对应少阴病寒邪入里、里虚、兼表证的病机，是为兼脉。又如《金匮要略·血痹虚劳》[8]22第6 条“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行”,“脉浮大”为虚劳病的主脉，第7 条紧接“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”[8]22，可见虚劳病兼见涩脉，是男子虚劳精气虚寒之脉象表现，“涩”即是虚劳病的兼脉。

“死脉”知识元主要标引预后不佳的一些条文，如《伤寒论》[1]98“伤寒下利，日十余行，脉反实者死”（第369 条）。

2.3 析证

包含辨证、病机2 个元数据。

“证”既是一个病外在的症状表现，也是对症的高度提炼，是由辨病到施治的重要连通[19-20]。一个病要用什么治法、哪些方药，为什么这样决策，脉诊之外所有的证据皆源自辨证的过程。辨证的过程是“病脉证并治”诊疗决策思维的精华所在，伤寒、金匮古籍撰写注重证的特点，也体现了现实临床实践的复杂性。“辨证“包括辨别主症、兼症、变症、死症、或然证等，明晰疾病所处的不同阶段，主要作用在进行专病专方、同病异治还是异病同治上[21-22]。如《伤寒论》“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”[1]88（第301 条）。少阴病，脉沉属里，病机里虚寒，用附子温经，又兼有发热的表证，加入麻黄、细辛发汗解表。“病机”常与辨证穿插，解释各种证的原因，包括病性要素和病位要素，是证候表现的内在发生机制[23]。

2.4 定治

包含治则、治法、方剂、药物、剂量、炮制、加减法、煎法、制法、服法、中病反应、欲解时、针灸、其他治法、预后、治案、宜忌、误治、释义、其他20 个元数据。

定治类别下的知识元数据较为繁杂，囊括了伤寒金匮类古籍中除病、脉、证外的所有内容，除了核心治疗环节，药物的剂量、炮制、方剂的煎服法、中病反应、六经病欲解时、宜忌预防等都是此类古籍的特色知识，也反映出“病脉证并治”诊疗模式中施治的灵活性和多样性。

有研究者归纳分析了《金匮要略》的治未病、调衡性、有序性、适度性、个体性等治则思维[24]，这些治则同样贯穿《伤寒论》全书。《金匮要略·脏腑经络先后》[8]3 篇开宗明义，“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“病有急当救里救表”“虚虚实实，补不足，损有余”等或明或隐表达了张仲景祛邪扶正、调和阴阳、明确标本缓急等重要治疗原则。在具体病证上，包含了汗、吐、下、和、温、清、补、消、涩的治法，如“可发汗”“当利小便”“和之”等表述。将“治则”“治法”分别设立知识元进行标引，明辨总旨与方法，使临床医师在临证施治时知其然，也知其所以然，适应“病脉证并治”诊疗决策思维模式，受益于传统古籍。

3 “病脉证并治”模板标引规则及示例

由于暂时缺少适用于中医古籍标引的叙词表，故采取不依主题词表的自由标引，标引过程中原则上不对原文进行修改，且在提取语义时采用古籍文献中出现的词句。在正确划分书体结构基础上，通过认真审读文献内容，进行知识体结构的划分。在“病脉证并治”标引模板中“病名”知识元下内容被设置为知识体名称，判断一段文献为病脉证治相关内容的知识体后，选用“病脉证并治”模板进行知识元标引和语义提取。

例1：《伤寒论》[1]26卷二辨太阳病脉证并治上第五篇第12 条。

“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。方一。桂枝（三两，去皮）、芍药（三两）、甘草（二两，炙）、生姜（三两，切）、大枣（十二枚，擘）。上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”

这一段可作为一个知识体，“太阳中风”标引病名知识元作为知识体名称，并提取语义“太阳中风（病证）”，其余知识元标引如下：病机“阳浮而阴弱”，提取语义“阳浮阴弱（病机）”；辨证“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕”，语义“恶寒（证候表现）”“鼻鸣干呕（证候表现）”等；方剂“桂枝汤”，提取语义“桂枝汤（方剂）”；药物“桂枝（三两，去皮）、芍药（三两）、甘草（二两，炙）、生姜（三两，切）、大枣（十二枚，擘）”，在药物知识元下建立“药物-炮制-剂量”语义关联如“桂枝-去皮-三两”；煎法“上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓”；服法“适寒温，服一升；服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力；若一服汗出病差，停后服，不必尽剂……若汗不出，乃服至二三剂”；中病反应“温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳”；宜忌“不可令如水流漓；禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。可选取病证、证候表现、病机、方剂等语义建立“辨治关系”语义关联，如“太阳中风-汗自出-恶寒-恶风-鼻鸣干呕-阳浮-阴弱-桂枝汤”。见图2。

图2 《伤寒论》标引示例

例2：《伤寒绪论》[25]卷上脉法篇。

“若初起阳证，至六七日或十余日，但服表汗药而未曾攻下，别无刑克证候，昏冒不知人事，六脉俱伏，此欲作战汗而解也。当与热姜汤助其作汗，慎勿用药，若误与汤剂，反致变害也。”

根据此知识体所处上下语境是讨论伤寒伏脉的，故标引病名知识元为“伤寒”；病程“至六七日或十余日”；病因“若初起阳证，但服表汗药而未曾攻下”；辨证“别无刑克证候，昏冒不知人事”，提取相应证候表现语义；主脉“六脉俱伏”，治法“与热姜汤助其作汗”，分别提取语义；预后“此欲作战汗而解”；宜忌“慎勿用药”；误治“若误与汤剂，反致变害”。建立“辨治关系”（病证-脉象-证候表现-治法-预后）的语义关联：“伤寒-六脉俱伏-初起阳证-别无刑克证候-昏冒不知人事-与热姜汤助其作汗-此欲作战汗而解”。建立“误治”（病证-证候表现-脉象-误治）的语义关联：“伤寒-别无刑克证候-昏冒不知人事-六脉俱伏-若误与汤剂，反致变害”。见图3。

图3 《伤寒绪论》标引示例

4 “病脉证并治”知识元标引的意义

4.1 深入挖掘中医古籍蕴藏价值

当代中医古籍整理和数字化中关键任务就是深入挖掘中医古籍文献中蕴藏的思想和思维价值。在现代医学快速发展的今天，中医学想要在传承基础上实现创新发展，必须依据自身特点，在独具的思维方式上再进行吸纳，重建“病脉证并治”诊疗思维体系，疏通中医人的治病逻辑。这种重要的方法论潜藏在历代体现张仲景学说的诸多古籍中，进行知识元深度标引就是要网罗其实践经验，将隐性知识显性化。应用“病脉证并治”知识元标引是找到一种适合于这类文献特点的标引方法，不同于以往对静态知识的标识，通过对文献内容细致、精准的标引和知识体内部语义关联的建立，可实现解构重建包含多种复杂关系的原文意义、获取完整诊疗思维知识、指导现实临床、提供临床新思路，延续中医古籍生命力，真正体现古籍文献的宝贵价值。

4.2 提升数据库利用价值

大数据时代追求的不仅是数据的全面，更是数据的利用。传统中医古籍数据库本质只是古籍文献文本的存储，使用者检索得到的仍是属于信息的文字内容，需要再去阅读理解。在标引阶段应用“病脉证并治”知识元标引是最大程度地将文本信息转换为知识呈现给使用者，通过模板的逻辑关联标记，得到一个由一条条有独立思维逻辑的知识体组成的中医古籍数据库，使用者可直接检索到需要的内容，如检索一个病名即得到有关此病的脉象、病机、辨证要点、治疗等临床中可直接参考的“病脉证治”相关的一系列知识，帮助使用者构建、完善知识体系和诊疗思维，提高知识获取效率和资源利用率[26]。

4.3 与临床实践需求深度融合

“病脉证并治”知识元标引是将古籍中的知识准确分类、有序有逻辑地整理挖掘出来，为后续应用提供良好基础，好比烹饪前的原料准备。在此基础上创建“病脉证并治”分类检索系统，形成中医古籍文献数据库，并基于云平台、人工智能等信息技术，构建中医古籍知识图谱，使中医知识可视化。与此同时，数据库和中医古籍智能检索平台也在上百家临床医院推广试用，建立了评价反馈机制，了解临床医师的真实需求，以此来促进对数据库和标引系统的改进，完善“病脉证并治”知识元标引系统。并且，基于古籍文献数据库形成的“病脉证并治”辅助决策方案可为临床提供有效指导，其构架主要依赖于对大量古籍进行“病脉证并治”知识元标引后的数据研究，结合专家指导和智能筛选，提供包含诊断、鉴别、治疗、经典名方推荐、预防调护等内容的辅助诊疗信息，为临床医务工作者诊疗和科研提供思路和依据。

“病脉证并治”知识元标引模板的建立是对中医“辨病脉证并治”独特临床诊疗模式归纳概括基础上，深入标引以张仲景学说为代表的中医古籍文献的一种尝试，以期真实呈现临床诊疗的完整性，体现中医诊疗决策思维的动态过程，达到中医古籍整理与临床需求深度融合的目的。本研究目前仍处于探索阶段，专题数据库和中医古籍知识图谱构建等尚需完善，但相信“病脉证并治”知识元标引能够拉近古籍与临床的距离，从而遵循中医药发展规律，传承精华，守正创新。