肿瘤患者需要反复化疗，为避免反复静脉穿刺、安全输入刺激性或毒性反应药物，临床上常采用经外周静脉的中心静脉置管(peripherally inserted central catheters，PICC)[1]。PICC 使用安全，操作便捷，便于长期留置，是肿瘤患者化疗期间静脉给药的首选途径，但PICC 使用过程中容易引发各种并发症，其中 PICC 堵管在临床上最常见[2]。为了更加全面地了解PICC 堵管的相关因素及防治对策，现将相关内容综述如下。

1 PICC 堵管概述

1.1 PICC 堵管发生率

PICC 堵管是指各种风险因素引起的PICC 导管部分或完全堵塞的状态[3]。有文献报道PICC 堵管发生率为7.3%-35.2%[4-5]。一旦发生堵管，不仅会影响患者的后续治疗，增加患者的经济和心理负担，若不及时处理，还会导致拔管后再置管，增加护士的工作量，降低患者的满意度。

1.2 堵管标准

采用Jacquelyn[6]规定的标准，部分阻塞：能注入液体，但是不能回抽到血液；完全阻塞:不能注入液体及回抽血液。

2 堵管的原因

PICC 堵管按堵塞物的性质分机械性堵管、药物性堵管和血栓性堵管，其中血栓性堵管占多数[7]。

2.1 机械性堵管

常见原因为导管位置不当、导管移位、体外导管打折等。理论认为异位PICC 引起血流动力学缓慢，使高渗液体或化疗药物等与内膜接触的时间延长，损伤血管内壁，导致血管壁黏膜损伤或易导致血栓形成[1]。Tian 等[8]报道为了修正PICC 的错误位置，应及时照胸片，确认导管尖端在上腔静脉中下段。导管外露部分由于固定不妥，或者患者活动不时导致导管扭曲、打折引起的导管堵塞[9]，只要固定牢固，解除扭曲打折即可解除堵塞。

2.2 药物性堵管

输注有配伍禁忌的药物产生沉淀易致堵管；输注脂肪乳或血制品等黏滞性药物后，药物弥散速度较慢，易黏附在导管内，随着深静脉置管时间的延长而逐渐引起深静脉置管管腔的部分或完全堵塞。中成药与多种药物存在配伍禁忌，易导致药液沉淀[10]。

2.3 血栓性堵管

血栓性堵管是PICC 堵管的最主要因素。

主要原因有：

（1）高凝状态：肿瘤患者的代谢产物对组织、血管的损伤可以激活凝血和血小板系统，使血液处于高凝状态[7]，是导致PICC导管血栓形成的重要原因。

（2）置管技术：操作过程中，没有掌握好进针的角度及速度、送管时机和退针芯手法等技术要点，用力粗暴或穿刺时过多地来回移动等，使血管内膜损伤、血小板在受伤部位及导管尖端聚集血栓形成，可造成堵管。

（3）上腔静脉压力增高：患者在化疗期间出现恶心、呕吐、便秘，或频繁咳嗽这些易引起胸腹腔压力增高的动作时，血液反流至导管内血液凝固导致导管堵塞[7-11]。

（4）导管类型：前端开口式导管更容易导致血液反流，若未得到及时冲管，附着在导管壁的血液也会导致导管堵塞[11]。三向瓣膜式PICC在用药时瓣膜向内开放，不使用时导管瓣膜自动关闭，可以有效防止血液反流[12]。双腔耐高压PICC 较单腔PICC 更易发生堵管。韩娟等[13]报道双腔耐高压PICC 堵管发生率为23%。

（5）冲、封管方法及时机:冲管及封管方法不正确、不及时，是导致PICC 堵塞的主要原因之一。研究表明[4]，冲封管方法不正确、不到位占堵管总数的26%。

（6）间歇期未及时换药:肿瘤患者治疗间歇期多在家休息，需要每周按时换药，给予冲、封管。若患者不够重视，抱有侥幸心理没有及时换药时容易发生堵管。有数据显示居家护理的导管堵塞率为住院护理的3 倍左右[14]。

3 堵管处理方法

3.1 导管内溶栓术

PICC 堵管常用的溶栓剂包括尿激酶、肝素、阿替普酶等，其中尿激酶最常用，建议浓度一般为5000U/ml[15]。方法：连接三通，利用负压使溶栓剂药液自动吸入PICC 导管内，保留一段时间，发挥溶栓作用，再反复抽吸，同时可以配合捏搓导管，如见回血，抽回血3-5ml 弃去，再用20ml 生理盐水脉冲式冲管后肝素正压封管。如未见回血，继续重复上述操作，抽吸时注意不可强行推注，以免造成导管破裂，或将血栓注入体内[16]。溶栓剂药液在导管内保留的时间没有统一规定，一般停留15min-2h 不等，袁丽等[15]报道增加回抽次数，即缩短尿激酶停留时间，能显著缩短溶通时长。

3.2 末端剪管法

此法适用于可以看见导管末端有红色血栓，而导管其余部无堵塞情况下，或采用尿激酶/肝素溶栓方法溶栓无效时使用[17]。每次拉出导管并剪掉2-3cm,每剪一次即试抽吸冲管,直至再通成功后抽回血3-5ml 弃去,再冲管封管。但若剪管达15cm 以上仍无法再通,则应予以拔管。陈海红等[16]对无法使肝素钠冲管及尿激酶溶栓再通的8 例患者，采取末端剪管加吸冲管法，6 例获得再通，成功率为75%。

4 预防措施

4.1 加强专业人员技术培训

置管需要由取得PICC 专科资格认证的护士遵医嘱执行，尽可能选择三向瓣膜式导管，可以有效防止血液反流凝固导致PICC堵塞。目前国内部分医院已开设PICC 门诊，都采用专职PICC 护士，进行定期培训，包括置管、换药及并发症的处理等。PICC 管理逐步转变为专业专职化管理模式，使PICC 置管护理更加程序化、规范化，保证置管安全和成功率，提高护理质量。章春芝等[18]研究表明,成立专业维护小组，培训专业知识以及规范操作可使堵管和拔管率由16.3%降至3.2%。

4.2 掌握正确的冲、封管方法

准确的冲洗方法在冲管和封管时均遵循SASH 原则[19]（S 指生理盐水，A 指药物注射，H 指肝素盐水）。脉冲式冲管：使用10ml 以上注射器冲管，边冲边停顿，使生理盐水在导管内形成小漩涡，有利于将导管内的残留药液冲洗干净。正压封管技术：脉冲式推注封管液剩0.5-1ml 时，一边推封管液，一边拔针头，推液速度大于拔针速度，确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液[7]。临床上使用的封管溶液种类繁多，2016 INS 指南[20]推荐使用0.9%氯化钠溶液进行封管。冲封管方法是PICC 最基础的维护方法，需要全体护士掌握并规范化操作。对于转科及新入职护士进行一带一培训并考核通过。

4.3 熟知药物之间配伍原则

掌握科室常用药物的配伍原则、药物间相互作用、药物PH值及浓度，可以有效避免冲管次数不够或药物混合后造成结晶及沉淀导致导管堵塞。输注白蛋白、丙球、血制品等黏滞性药物后，立即给予脉冲式冲管。输注脂肪乳时，每4h 冲管一次。合理安排输注液体的顺序，注意应先输入乳剂再输入晶体液或等渗液体，起到冲管作用，尽量不将高营养液体放在最后一组[9]。吴娟等[21]通过查阅ICU 常用药物配伍禁忌表、合理调整输液顺序，对未知是否有配伍禁忌的药物输注之间加用10-20ml 生理盐水冲管,有效降低了PICC 导管7d 以后的堵管发生率。

4.4 保持导管通畅

加强巡视病房，关注患者静脉通路有无打折、弯曲，接头有无松动等情况，及时给予处理。尽量保持输液的连续性，及时更换补液，输液泵报警及时给予消除，防止输液中断引起血液反流导致管路堵塞。用输液泵以大于3ml/h 的速度均匀输注，最好是24h 维持补液，否则每8h 需用肝素盐水封管1 次[22]。使用输液泵时悬挂输液巡视卡，至少每小时巡视一次，观察输液泵各项参数是否正确，静脉通路是否通畅。每日输液时记录PICC 滴速，若滴速较前一日明显减慢，及时查明原因并增加脉冲式冲管次数[1]。

4.5 提高患者及家属的自我管理意识

置管后加强对患者及家属的宣教，以提高其对PICC 导管的自我管理意识。指导患者活动方法，告知避免长时间增加腹压的活动，避免长时间抬高患肢（如引体向上），避免穿刺侧肢体测血压，睡觉时避免长时间压迫置管肢体，避免自PICC 导管采血和推注高压造影剂。教会患者导管自我护理方法，观察导管有无回血，输液速度是否变慢，防止导管扭曲、打折、受压。指导患者在治疗间歇期按时至 PICC 门诊维护,应每周更换敷料及冲管。而对于外地甚至是偏远农村的患者，责任护士在患者出院前应充分了解当地医院有无置管维护[14]，并提前帮助联系好当地维护护士。同时应该充分发挥家属的作用，通过患者-家属-护士共同参与，对居家护理的患者家属进行家庭护理指导，使之熟练掌握维护技术，提高带管患者PICC 护理质量。

5 小结

PICC 导管使用日趋广泛，越来越多的患者选择接受和使用PICC，通过规范PICC 置管及维护流程，加强护士培训，重视患者及家属相关健康宣教，达到患者-家属-护士共同参与，可以减少导管堵管发生率，使PICC 的作用最大限度得到发挥，提高患者生活质量。