曹婷

（河北农业广播电视大学，河北 承德 067000）

引言

我国在成立之初便逐渐建立医疗保险制度，但随着社会的不断发展，传统医疗保险制度明显不符合国家发展需要，也不能积极促进健康事业发展。因此，我国在80 年代开始对医疗保险制度进行更新，并建立以城镇保险和农村合作医疗保险为主的医疗保险模式。但由于我国正处于转型时期，很多医疗保险制度中仍存在诸多问题，如何促进医疗保险不断完善已经成为社会重点关注问题，医疗卫生体系必须加强对医疗保险制度的重视，才能使我国健康事业积极发展。

一、我国医疗保险特点

我国医疗保险是组成社会保障体系的重要部分，不仅关乎基本民生和民众安全，也能保障社会稳定。医疗保险会合理组织财政资源，积极促进医疗发展。但由于我国地域辽阔，人员众多。医疗保险涉及的系统和个人以及组织关系十分复杂，这也使得其制度制定难度较大。而且目前我国公民需要购买医疗服务才能得到保障，这与其他社会保险和养老保险又有所不同，多出环节也使其管理难度和管理复杂度明显提升。同时，医疗技术的不断发展使得人民对健康的要求在不断发生改变，特别是随着我国逐渐步入老龄化社会，供求矛盾也愈加突出。

由此可见，促进医疗保险制度改革和优化迫在眉睫。我国政府正在积极推动医疗保险制度改革，希望可以拓展保障覆盖面，将全体人民都纳入到保险范围内。例如，我国建立的药物制度，不仅希望确保药物价格合理，也希望保障其质量安全，这样才能使我国医疗健康事业积极发展。同时，医疗保险服务也需要将更多财力投入到基层，这样才能优化我国整体医疗保险格局。例如，很多公立医院开始积极优化自身布局和结构，希望可以达到防病的目的，从而为保障人民身体健康奠定良好基础。目前，政府正在积极加强投入，希望可以不断促进医疗保险制度发展，并有效提升全民健康水平。

二、我国医疗保险发展现状

（一）城镇职工医疗保险

我国颁发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，说明我国城镇职工的医疗保险正在不断完善。这一保险主要维护城镇职工基本利益。例如，国有企业、外商投资企业、机关事业单位、民营企业等等的职工都要参加这一保险，乡镇职工也可以得到这一保险的保护。通过政策解读可以发现，一些灵活就业人员和农民工也在此制度保护范围内。城镇职工的医疗保险由企业和职工共同担负。用人单位会按照职工工资的6%进行缴费，职工会按照工资的2%进行缴费，但不同地区政府会根据当地经济发展水平，以及职工承受能力对缴纳费用进行调整。这一保险分为个人账户和社会统筹基金。个人账户资金来源于个人缴费和企业缴费，但账户所有人为基本职工，可以帮助职工支付一些小额医疗费用，还可以结转和继承。而社会统筹基金会支付大额相关医疗费用，这会由医疗机构统一协调使用，统筹基金的起付标准是当地职工年收入水平的10%，超出部分会按照一定限额进行支付，但最高限额是当地职工年收入水平的四倍，超出部分会以其他途径解决。

（二）城镇居民医疗保险

我国在2007 年印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，这一意见也开始加强对城镇居民基本权益的维护。城镇居民的医疗保险覆盖范围不包括城镇职工，但会涵盖这一范围外的未成年人和已到退休年龄但无法退休的老年人。例如，50 岁以上城镇女性，60 岁以上男性，无工作单位也没有养老待遇的可以享受这一保险。而不同学校学生和灵活就业人员，以及低保人员都属于这一范围内，甚至在城镇居住的农村户口人员和在城镇居住半年以上的非本市人员都可以享受这一待遇。但这一保险的全国缴费水平不同，很多地区都会从低水平进行缴费，但相对保障水平也较低。政府对参保人员的补助标准也在逐渐提升，财政部门会根据地区水平制定具体补助方案，并将其规划为政府的财政预算。并且，城镇居民保险一般由个人和家庭进行缴费，也会包括政府补助和社会捐赠。主要用于支付符合保险规定范围内的医疗费用，各地的医疗补助比例，会按照不同地区的收支和基金筹资水平进行综合规划。

（三）农村新型合作医疗

随着城镇职工和城镇居民的医疗保险不断普及和完善，国家和政府开始关注农村医疗保险。我国曾在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确表示:要尽快在农村全面建立合作医疗制度，期望可以以此加强对农民权益的保护。农村合作医疗保险由农民自愿参与，其筹资结构和筹资责任相对完善和明确，同时政府也给予其大力支持。在相关制度筹集上，政府承担很大一部分责任，相关财政资金引导也使得不同农村地区的新型合作医疗，都在积极推广和完善。同时，医疗保险不仅统筹大病，也会兼顾小病。国家和政府期望可以减少因病致贫现象出现，从而提升农村家庭的抵抗风险。但这一保险制度农民可以自愿参保，也可以在参保过程中加强对相关资金的全方位管理。相关数据显示，我国农业人口参保率达到近90%，这不仅说明农村合作医疗已经基本覆盖所有农村地区，也说明这一制度深受广大农民认可。同时，通过数据显示可以发现我国贫困和特贫人口的参合率较低。并且，随着农村不断发展，新型合作医疗也要积极进行探索和革新，这样才能不断提升保障力度，促进农村合作医疗积极发展。

三、医疗保险积极发展策略

（一）强化保险基金监管力度

我国医疗保险在发展过程中，应将保险基金纳入到财政专户管理，这样才能保证专款专用。同时，相关的预算机制和审计制度也要不断完善。相关部门不仅要对相关基金使用情况进行定期审计，也要由地区政府带头，引导地区多部门共同参与监督。例如，用人企业、医疗机构、工会代表等等，可以共同参与基金使用监管，并推荐相关代表成立基金监管组织。并且，政府可以带头建立保险基金支出的风险预测机制，这一机制不仅能加强基金运转预测，也有利于形成民主的监督制度。医疗保险在发展过程中要形成内外共同监督的完整体系，双重监督才能有效确保资金安全。

（二）加强医疗服务管理

医疗保险在不断改革和发展过程中，医疗服务管理也在积极进行优化。首先，要确定医疗保险的服务范围和相关缴费标准，相关部门在制定服务范围和缴费标准时，要积极参考国家制定的医疗保险药品目录和诊疗目录，还要根据国家制定的实施标准制定相应管理办法，这样才能促进医疗服务管理优化和升级；其次，政府应对定点医疗机构和定点药品店进行管理。不仅要通过考察确定医疗机构和定点药店，也要与其签订相关合同，以确保权责清晰。同时，可以适当引导相关医疗机构和药店进行良性竞争，这样人们才能按照自身需求合理选择医疗机构和药品购买点，这不仅能促进医疗机构的服务质量和服务效率不断提升，也能对相关医疗机构和医药进行分点管理，这样才能规范相关医药行为，确保医疗服务价格和药品价格在合理范围内。同时，政府也要加强宣传，使人们都建立参保意识，这样才能有效促进医疗服务体系积极发展和核革新。

四、结语

医疗保险改革需要多方面共同配合。因此，医疗保险改革时需要积极引导多方共同参与，这样才能推进配套医疗体系不断改革，从而为人民提供更好的医疗服务。医疗保险发展关乎基本民生，党和政府一直十分重视医疗保险问题，希望通过不断推动其改革，加强对人民基本权益的保护。同时，通过研究可以发现，我国现有医疗保险结构并不完善，在积极推动医疗保险制度改革时也要加强结构完善，这样才能积极制定具有鲜明中国特色的医疗保险制度。