孙鑫洲

（浙江大学医学院附属第一医院麻醉科 浙江 杭州 310003）

肝移植历经半个多世纪的发展，在国际上俨然已是治疗终末期肝病以及肝脏肿瘤最为有效的手段[1-2]。虽然目前医疗水平已得到飞速发展，作为外科特大型手术，肝移植术中输血依旧难以避免，而且往往需要大量输血。另一方面，需要认识到大量输血不可避免地存在一些潜在风险，比如：低钙血症、高钾血症、枸橼酸盐中毒、低体温、酸碱平衡紊乱、增加术后感染风险[3]，严重的甚至会威胁患者生命安全，而多次大量输血还可能导致患者产生群体反应抗体而增加移植术后排斥反应的发生概率[4]。对于肿瘤患者而言，异体输血会破坏免疫系统，进而会引起肿瘤复发率及增加围术期感染相关并发症的发生，而异体输血＞6 U 红细胞是影响肝移植受者术后存活的独立危险因素之一[4-5]。因此，做好肝移植围术期的评估，合理把握输血指征，加强凝血功能监测与调控，合理应用各种血液成分，重视血液保护，积极开展自体血回输，是非常有意义和有必要的。本文主要对回收式自体输血在肝移植中的应用进行综述。

1.回收式自体输血的定义

回收式自体输血是自体输血的一种，是指在无菌原则的指导下，对患者在术中或受创伤后流失在术野、体腔中的血液进行处理，回输至患者本身，一般用于操作复杂、创伤较大的手术类型[6]，其中心脏移植中的应用最为广泛[7]。过去在肝癌肝移植中列为禁忌，主要原因是无法去除回收血液中可能掺杂的癌细胞。随着科技的发展，去除白细胞的红细胞和辐照红细胞技术已经广泛应用于临床，这也是近些年回收式自体输血在肝癌肝移植中应用的基础。

2.回收式自体输血在肝癌肝移植中的应用

2.1 去除白细胞回收式自体输血在肝癌肝移植中的应用

1996 年有研究将回收血滤过去除白细胞后，体外验证了其对于肿瘤患者的安全性[8]。英国国立健康与临床优化研究所认为：术中血液回收自体输血与白细胞滤器联合使用的情况下，可用于恶性肿瘤手术[9]。意大利输血和免疫协会建议：术中血液回收自体输血与白细胞滤器联合使用，可以用于肝癌切除术、肝移植术等[10]。

一项32 例肝癌患者原位肝移植术的研究，术中血液使用Cell Saver 5 回收、连续2 个去白细胞滤器过滤，将回收的血液和滤后的血液取样使用逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）技术检测甲胎蛋白mRNA 发现：20 例（62.5%）患者的循环血液中检出肝癌细胞，15 例经血液回收仪器回收后仍存留肝癌细胞，使用去白细胞滤器过滤后，13 例检测结果为阴性，2 例因为肿瘤意外破裂而仍为阳性[11]。Foltys 等[12]研究了接受肝移植手术的136 例小细胞肝癌肝移植患者，其中40 例患者接受术中抢救性自体输血（IBSA）（IBSA 组：血液→仪器回收→200μm的滤器滤过→回输），96 例患者未接受IBSA（非IBSA 组：术中失血得到控制→未使用术中血液回收）；1 年后检测肿瘤复发率显示两组无显著差异。尽管理论上有肿瘤细胞扩散的风险，但IBSA 组的复发率并未增加。

Araujo 等[13]总结了158 例肝癌患者，在同一所医院由同一个手术团队进行了肝移植手术，对其接受IBSA及预后情况进行分析，表明两组差异无统计学意义。在2002 ～2012 年确定了158 例在同一医疗中心和同一手术团队接受肝癌肝移植手术的连续患者。在这些患者中，IBSA 组为122 例（77.2%），非IBSA 组为36 例（22.8%）。5 年时的总生存率（OS）和无复发生存率（RFS）分别为59.7%和83.3%。在IBSA 组和非IBSA 组之间未发现OS（P=0.51）或RFS（P=0.953）的差异。在OS的多变量分析中，肿瘤分化程度仍然是唯一的独立预测因子。对于接受IBSA 的患者，在OS 或RFS 中未发现差异（P=0.055）。因此，多国多项研究表明结合去白细胞滤器的术中血液回收可以在成为肝癌肝移植手术应用选择。

2.2 辐照红细胞回收式自体输血在肝癌肝移植中的应用

随着医学发展的进展，辐照血液在移植患者中的应用已经十分普遍，这也有效预防了移植物抗宿主病的发生，辐照成分血一般使用γ 射线或X 射线，两者呈现相同的辐照特点，损伤淋巴细胞的方式相似：在穿透血液成分时，辐射束发出光子，形成带电粒子或者次级电子，这些电子通过直接或间接作用于细胞，损伤淋巴细胞的DNA，使其丧失增殖能力。研究表明辐照的效果与辐照的剂量直接相关[14]，在关于γ 射线辐照血液的照射剂量问题上全世界范围内并无统一标准：美国食品及药品管理局（FDA）规定血液的最低辐照剂量为25 GY，日本输血学会规定辐射剂量为15 ～50 GY[15]，欧洲学术委员会制定的辐照剂量为25 ～40 GY，英国的辐照剂量为25 ～50 GY。国内一般的推荐剂量为15 ～30 GY，通常选择25 GY。有研究表明30 Gy 的X 射线辐照可以有效抑制肿瘤细胞的生存能力、增殖性和致肿瘤性，且不显著损害红细胞的氧供、膜完整性和形态学[16]。在肝癌肝移植患者术中回收式自体血通过辐照可有效抑制混入的肿瘤细胞的增殖性、致肿瘤性。

我国在目前血液供需矛盾紧张的情况下，可在肿瘤患者中推荐应用回收式自体输血，但仍需要进一步规范指征及建立评估系统。已有专家进行相关研究：2008 年郑树森团队研究表明，自体血液回输中白细胞滤器可以有效滤除肿瘤细胞[12]，符合米兰标准或UCSF 标准的非破裂肝癌，肝移植术中使用装有白细胞滤器的自体血液回输是安全、有效的。临床统计研究表明肝移植术中采用自体血回输，平均每例患者回输自体浓缩红细胞可达（2 631±1 637）mL；另有研究660 例肝移植患者发现，平均血液回收量为5 086 mL（500 ～44 300 mL），平均回输量为1 662 mL（36 ～13 630 mL）。同时肝癌肝移植患者自体输血较异体输血的输血反应发生率、感染率和输血费用均降低。

3.小结

综上所述，自体血液回输过程中，白细胞滤器可以有效去除肿瘤细胞，辐照可以有效抑制肿瘤细胞的增殖性、致肿瘤性，肝癌肝移植手术应用这种去除白细胞后辐照的回收式自体输血尽管理论上有肿瘤细胞扩散的风险，但抢救性自体输血（IBSA）组的复发率并未增加，未见统计学差异，也是现代医学发展的一种趋势。自体血回输节省了大量血液资源，避免了异体输血相关并发症，缓解了目前血液紧张的供需矛盾，同时一定程度也降低了医疗开支，当然也需要更多的临床科学实验和数据来进一步支持。