邹兰娟，宋亚敏，凌云

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所 心外重症监护科，广东 广州 510080）

尽管心脏外科手术在治疗严重的儿童心血管疾病已取得巨大进步， 心脏移植仍然是儿童终末期的标准治疗方法[1]。 Reinhardt 认为随着外科手术技术的发展、器官获取和保存方法的改进、更好的免疫抑制药物的出现以及更先进的辅助技术， 心脏移植后的存活率随着时间的推移而增加[2]。李飞等[3]提出对于心功能差、血流动力学不稳定的儿童心脏移植受体，机械循环辅助是心脏移植过渡治疗或术后循环支持的有效手段。 体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO） 越来越多的被用作心脏移植手术桥梁并给予术后的辅助支持， 从而改善了心脏移植患者的预后[4]。 儿童心脏移植的发展已有50 多年历史，临床上需要ECMO 辅助的心脏移植患儿会随着其心脏移植数量的增长而增加，积累此类重症患儿的护理经验十分必要。 现将我科2018 年3 月—2019年8 月5 例儿童心脏移植术后应用ECMO 辅助的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共5 例患儿，其中男2 例，女3例，年龄7～12（10.0±1.8）岁；体质量15～37（25.6±8.5）kg。 术前诊断为扩张型心肌病3 例，限制性心肌病1例， 心律失常性右室心肌病1 例， 左室射血分数为（38.0±11.7）%， 纽约心脏协会心功能评级均为IV级。 其中1 例为供/受体体质比严重失衡患儿，该患儿供受体体质量比为1∶2.74， 在术后第5 天撤离ECMO 后， 因患儿血压低并伴有血氧饱和度持续下降，心脏B 超显示心脏收缩乏力，予再次置入ECMO。

1.2 治疗方法 5 例患儿均在体外循环下行心脏移植术，ECMO 支持模式均为静脉-动脉（V-A）,ECMO导管插管口径动脉为14～20 F， 静脉为16～24 F，使用勃脉力预冲管路，调整流量和压力，过程中给予肝素持续性泵注，转流途径为：股静脉－离心泵－膜肺－股动脉，初始流量2.5～4.0 L/min。

1.3 治疗转归 5 例患儿术后机械通气时间99～474（251.0±134.0）h；术后ECMO 辅助时间为66～291（145.0±86.0）h;术后ICU 住院天数为11～32（20.0±8.0）d。5 例患儿术后ECMO 辅助时间分别为58、66、125、184、291 h,分别在术后164、99、329、191、474 h 拔除气管插管。 本组5 例患儿预后良好，随访至今存活。

2 护理

2.1 ECMO 管道的安全固定及护理 ECMO 导管置入股动静脉，管道较粗，容易脱落，护理上固定管道位置，做好标记，避免管道的牵拉、打折、移位，各管道连接紧密。弹力绷带加压包扎穿刺口位置，观察穿刺部位情况，弹力胶布固定ECMO 管道，以免管道脱落。 每班观察术侧肢体有无出现僵硬、苍白、肿胀，观察足背动脉搏动情况，避免因缺血引起术肢坏死[5]。5 例患儿年龄较小，最小的为7 岁，且手术带来的疼痛感、不适感以及对陌生环境的恐惧感，5 例患儿均有不同程度的谵妄， 谵妄引起的躁动增加了管道脱落的风险。因此在保护性约束的基础上，适当给予患儿镇静镇痛，避免患儿因不适去牵拉管道。本组3例患儿谵妄明显，应用右美托咪定0.5～1.5 μg（kg·h）和瑞芬太尼1～3 μg/（kg·h），镇静镇痛效果欠佳，加用力月西1～5 mg/h，效果满意。 2 例联合应用右美托咪定1～1.5 μg（kg·h）、力月西1～5 mg/h、芬太尼0.5～1.5 μg/（kg·h），使患儿的RASS 镇静评分维持在2～3 分，疼痛数字评分维持在0～3 分。每班进行镇静中的唤醒，密切观察患儿意识情况，避免因镇痛镇静药物用量过多引起患者不能及时清醒。 本组5 例均未出现脱管及管道移位现象。

2.2 循环系统监测和血管活性药的使用 记录每小时入量和监测尿量，术后早期基本维持负平衡，当尿量不达标时，及时应用利尿药物并观察效果。本组4 例应用速尿2～20 mg/h 和新活素0.005～0.02 μg/（kg·min）维持，维持尿量≥1 mL/（kg·h），3 例效果满意。其中1 例应用利尿药后，利尿效果欠佳且当时内环境紊乱、乳酸升高、血钾升高、中心静脉压升高，遂开始床边人工透析。 人工透析21 d 后，自身尿量恢复正常，停用人工透析。本组5 例患儿严重心功能不全，对血管活性药物十分敏感，因此配置血管活性药物时更应注意浓度，以方便对药物速度的调整。使用血管活性药时全部用微量泵严格控制速度， 在增减血管活性药时，严密监测患儿的血流动力学变化，避免因调整了血管活性药而造成血压的忽高忽低。 本组3 例使用肾上腺素0.02～0.05 μg/（kg·min），2 例联合使用肾上腺素0.01～0.08 μg/（kg·min）和多巴胺5～7.5 μg/（kg·min），改善心功能，使血压维持在70～130/40～85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.3 拔管后低氧血症的护理 行ECMO 治疗时，机体重要脏器和组织的氧合需求可由ECMO 提供。 期间，可适当降低呼吸机的参数设置，让肺得到充分的休息。 本组病例呼吸机参数设置为呼吸频率8～15次/min，潮气量6～8 mL/kg，吸入氧浓度30%～50%，呼气末正压通气5～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。持续血氧饱和度监测， 及时观察患儿的呼吸情况及血氧饱和度变化。 术后严密监测血气分析，2～4 h 监测1 次血气分析，及时纠正酸碱平衡失调，根据血气分析结果及时调整ECMO 和呼吸机的参数设置。 呼吸机辅助呼吸时，调节湿化器温度为36～37℃，按需吸痰，吸痰时严格无菌操作，观察并记录痰液的量、性质、颜色。 2 例患儿气道痰液黏稠，协助医生进行了纤维支气管镜的吸痰，保持气道的通畅。本组5 例患儿顺利拔除气管插管，呼吸机辅助时间为（251.0±134.0）h。 拔除气管插管后2 例患儿出现低氧血症，给予呼吸机无创氧疗模式， 此模式不仅可起到持续加温加湿气体的作用， 还可以通过恒定的流速产生不同的气道压，改善患者的低氧血症。

2.4 并发症及其护理

2.4.1 出血 术后出血是心脏移植术后早期常见并发症之一，可引起术后早期死亡[6]，且ECMO 治疗中需使用肝素抗凝，出血概率大大增加。本组采用恒速泵持续恒速泵入肝素， 使患儿活化凝血时间维持在160～180 s， 活化部分凝血酶原时间维持在45～60 s，早期每2 h 监 测1 次ACT 和凝血指标，稳定后每4～6 h 监测1 次[7]，根据活化凝血时间和活化部分凝血酶原时间结果及时调整肝素用量。 本组2 例术后第1 天出现胸液偏多、活化凝血时间延长、红细胞压积下降，予输入血浆、冷沉淀、红细胞，补充凝血因子等处理，并减少肝素用量，其中1 例效果不佳，遂予床边开胸止血，开胸止血后患儿胸液减少。 ECMO 的高速流转会破坏血小板的功能并且消耗血小板计数，增加出血倾向。 术后每天监测血小板计数，当血小板计数过低时，应用提升血小板药物，必要时直接补充血小板。 本组3 例血小板计数严重低于正常值，给予每天皮下注射重组人血小板生成素注射液15 000 U，并输入同型血小板治疗，直至血小板升至正常范围。 每2 h 观察一次患者瞳孔及意识情况，警惕颅内出血。 注意胃液及大便性状，关注有无消化道出血征象。

2.4.2 感染 心脏移植手术术程长、创伤大，且术后管路繁多，容易发生感染。 将患儿置于单间，专人专护，严格手卫生，加强消毒隔离措施。 床单位衣物用品高压消毒，所有进入层流病房的物品必须消毒。保持各管道穿刺口敷料干洁、无渗血，换药时，严格无菌操作， 尤其胸口引流管与ECMO 管道置管处，使用无菌手术贴膜覆盖， 且做到手术贴膜紧密贴合皮肤与管道。 本组1 例术后第6 天痰培养嗜麦芽寡养单胞菌，1 例术后第7 天痰培养皮氏拉斯通氏菌，1例术后第13 天痰培养肺炎克雷伯菌。 严格痰培养的采集并送检，痰标本行药敏试验，并每天对比床旁胸片或者胸部CT，分析判断肺部感染的变化，根据药敏试验结果调整抗菌药物。 结果3 例患儿肺部感染均得到有效的控制，分别在术后第11、第15、第19天痰培养转阴。

2.5 皮肤 患儿使用ECMO 期间， 卧床时间长，固定仰卧位，术侧肢体制动，术后管道繁多，不宜给患儿大幅度的翻身，增加了术后压力性损伤的发生率。为预防压力性损伤的发生， 术前对患儿易受压的骨突位置予康惠尔水胶体敷料保护， 术后应用防压气垫床，患儿枕部、臀部、足跟给予水垫保护。在医嘱要求禁翻身期间，4 名护理人员适当平抬患儿易受压部位并涂抹赛肤润液体敷料。 在血流动力学稳定及不影响ECMO 流量的情况下，尽可能定时给患儿翻身。 每日使用2%葡萄糖酸氯己定医用湿巾擦浴1次，保持皮肤干洁的同时还可以减少感染。

2.6 排斥反应的观察与护理 排斥反应是心脏移植受者死亡的主要原因之一[8]，急性排斥反应可能发生在心脏移植后任何时间。 掌握急性排斥反应的症状，如体温升高、倦怠、乏力、呼吸困难、不能平卧、食欲减退、心律不齐等。 一旦出现上述症状，高度警惕是否出现急性排斥反应，并做相应的处理。 掌握不同免疫抑制剂的给药时间，正确给药，观察药物不良反应。 监测药物的血药浓度时，给药前半小时抽血，根据血药浓度结果调整药物用量。 本组应用免疫抑制剂，他克莫司期间，3 例检验科报告:他克莫司<4 ng/mL，予加大他克莫司剂量，1 例报告：他克莫司21.5 ng/mL，当日予暂停他克莫司，次日根据其血药浓度调整用量。 告知患儿及家属抗排斥药的重要性，提高患儿的服药依从性。 出院后指导患儿家长及患儿认识排斥反应的症状，加强监测，以便及时处理。