倪继红，徐磊，王健

（青岛市胸科医院，山东 青岛 266041）

一、前言

DRG 支付方式改革的目标在于实现医院、保险与患者三方共赢，可提升医院的诊疗服务水平，补偿医院的各项支出，有助于医疗技术创新发展；避免医保基金出现超支现象，提高医保基金使用率；患者可获得更优质的诊疗服务，以更便捷的方式结算医疗费用，并减轻患者的经济负担，解决看病贵的问题。

二、DRG 支付方式改革对医院财务管理的影响

DRG 支付方式依托于大数据技术，结合病例的个体特征，综合分析病例的性别、年龄、临床诊断结果、病情严重性等因素，将临床过程和医疗费用相差无几的病例设置为同个DRG 组，遵循同样的费用标准计算医疗费用［1］。DRG支付方式改革的实施，使医疗费用从后付制转变为预付制，在很大程度上减轻了患者的医疗负担，但加大了医院的运营压力，医院需要开展高质量的财务管理工作，应对改革带来的费用变化，在保障医院诊疗服务质量的同时，提高医院质效，实现高质量、可持续发展［2］。细化来说，DRG 支付方式改革对医院财务管理的影响体现在以下三点。

第一，成本管理。就通常状况而言，在区域内未出现大规模流行性疾病的情况下，医院收治患者的疾病规律、患者医疗费用保持稳定态势，为DRG 支付方式改革的实施提供了条件。在此基础上，可以认为在DRG 支付方式改革背景下，医院的医保收入相对稳定，要想提高医院收入，提高医院医疗服务水平，促进医疗技术发展，财务管理人员应加强成本管控。同时，在DRG 支付方式改革后，医疗费用中DRG 支付占比逐渐升高，医院需要开展DRG 成本核算，传统的科室成本核算不满足工作要求，需改进优化。另外，根据DRG 支付方式试点成果，医院成本管理中存在如下现象，加大了DRG 成本：首先，DRG 组的成本计算与补偿标准不科学，财务工作者未考虑到医院的运营成本；其次，医院诊疗服务质量较差，医护人员操作不规范，导致医疗服务不符合标准要求或出现医疗浪费现象。综合上述分析结果，DRG 支付方式改革对医院成本管理产生了显著影响，需从多角度强化成本控制。此外，在成本管理工作中，还需要注重临床路径的联合管理。虽然医院财务部门看似属于脱离临床科室的独立组织，但其成本投入也会涉及临床医疗器械与患者基础诊疗服务相关成本，因此在新背景下，面对DRG 支付模式的引进，需要提升各科室的关联性，要求临床科室严格按照支付指标的要求给予临床诊断、检查、治疗服务，防止在成本管控中，产生粗放式管控结果，破坏DRG 支付制度的推进效果。

第二，预算管理。医院的收入来自财政补助和患者的医疗费用，经济新常态背景下，医院减税降费规模不断扩大，减少了医院财政补助收入，加大了医院的支出压力。为保障医院正常运营，医院管理者应提高对医疗收入的重视度，DRG 支付方式的实施，调整了医院的医疗费用收入结构，使医院的现金流和结余规模出现变化［3］。为应对DRG 支付方式改革带来的影响，财务管理人员应强化预算管理工作，结合DRG 支付方式特点，构建相应的预算管理机制，推动预算管理工作从科室转变为DRG病组，进而实现医疗付费方式从数量到质量的转变，强化预算管理的内生动力。细化来说，DRG 支付方式改革可转变医院的重预算、轻执行与评价的现象，有助于全面预算管理的落实。

第三，数据核算。DRG 既是支付方式，也是医疗服务质效评估方式，可创新医院绩效管理方式，更准确地评估医疗服务成效，有助于医院精细化管理的落实。细化来说，在DRG 支付方式改革实施背景下，医院可选择DRG 相关指标评估医疗服务绩效，如DRG 组数、病例组合指数CMI、时间消耗指数、DRG 病组死亡率等，上述指标可反映医院的医疗服务能力、医疗服务效率及医疗服务安全性。由此可以看出，DRG 支付方式改革的实施，直接影响医院的绩效管理方式与激励机制，财务管理人员需要做好数据核算工作，准确计算DRG 支付相关指标，为医院绩效管理提供可靠参考的依据，提升医院管理水平，进一步提升医院服务质效［4］。

三、DRG 支付方式改革下医院财务管理策略

基于DRG 支付方式改革对医院财务管理的影响，财务人员应深化对DRG 支付方式的认识，明确其作用机制，围绕DRG 支付方式制定医院财务管理策略，持续推进DRG 支付方式改革，强化医院财务管理成效，提升医院诊疗服务质效，发挥DRG 支付方式改革的效能。文章结合医院实践，总结财务管理策略，为财务人员开展相关工作提供有益探索。

（一）成本管理策略

为避免DRG 支付方式改革加大医院成本，医院财务人员应创新成本管理策略，从多角度控制医院成本，在落实DRG 支付方式改革的同时，强化医院的核心竞争力，推动医院可持续发展。根据DRG 支付方式改革的影响，医院财务人员可从以下四方面强化成本管理。

第一，DRG 成本指标管理。医院财务人员应在DRG 支付方式改革的基础上，对DRG成本展开深入分析，围绕DRG 病组进行成本项目分析，编制作业成本库，分析可以降低成本的环节，探究有效的成本控制方案。同时，医院财务人员可将DRG 成本指标与CMI（病理组合指数）进行对比分析，要求在收费价格相同的基础上，DRG 成本指标和CMI 保持同等增幅。如发现DRG 成本指标的变化幅度超过CMI，则可认为医院诊疗工作出现浪费现象或成本超支现象，应深入分析该现象出现的原因，精准控制医院成本。

第二，信息化成本核算。在DRG 支付方式改革背景下，医院收入结构、各项财务管理工作出现变化，应对医院财务管理系统进行改进，拓展财务管理系统功能，将信息化成本核算与DRG 支付方式相匹配，为DRG 成本指标管理与医院成本分析提供技术支持。以某医院为例，该院引进DRG 一体化平台，平台中的成本核算模块具备科室收益分析、科室成本分析、病种分析、DRG 等功能，可根据医院的DRG 疾病分组状况，准确计算各个科室的病种成本、病种收益与医疗收入等数据，并遵循医保付费标准，计算病种的医保报销额，对比医院成本，判断医院科室盈利或亏损，精准掌握医院成本超支原因，制定针对性解决方案，实现精细化成本管理。另外，在DRG 一体化平台实施背景下，财务人员可从全局入手，综合管控医院的各项费用，还能够将一体化平台与医保监管规则相匹配，提升医院的医保监管成效，合理利用医保基金。

第三，优化服务质量。在成本管理上，要想达到优化控本目的，实现DRG 支付制度的广泛推广，还需要对当前的住院服务效率做出相应调整。一方面，在深度落实以患为本理念时，财务管理人员需要汇总同种病种的诊疗费用与患者住院时间指标，而后为其建立对应的研究模型，从中分析此类疾病的消耗成本，并为其设置标准化管理路径，以便获取对应的绩效结果，并根据不同疾病之间存在的时间指标与费用指标的差异性特征，重新完善诊疗服务体系，这不但有利于提升患者满意度，而且可以产生较好的服务效果。财务管理人员也需要密切关注诊疗服务质量，促使DRG 组费用能够在住院部费用管理上表现出一定优势。由于住院费也属于医院的额外收入，因此管理者要在DRG 支付改革的背景下立足于诊疗质量，提高消耗费用的绩效水平。另一方面，因这种支付方式以同组分配的原理支付医疗费用。因此，在成本管理上，也应当以精细化管理模式展现医院的公益价值。而且还需要设置支付标准，往日多以实报实销为主，医疗成本负担过重，医疗资源损耗严重。若能实施精细化管理，则可以在全新的支付方式下，督促医院从质量优化上减少不合理用药行为，建立和谐的医患关系，逐步提高医院的诊疗水准。只有医院在服务质量、诊疗技术上有所进步，才能提高患者的满意度，甚至可以杜绝医疗事故的发生，为医院的良性运作创造有利条件。

第四，设置责任会计。在执行DRG 支付方式时，还可以通过责任会计开展成本管理工作，就此深度落实精细化管理内容。根据医院财务管理职责的清晰划分，可以确保医院人员深知岗位职责，认真履行职责。例如，可在医院内部设立收益分析中心、利润管控中心等，并将管理技能优秀的员工分派到责任管理中心，而且在各个责任中心中应建立互通关系，更细致地应对支付风险。源于此种职责分级管理理念，医院财务管理中的成本管理事项可以真正将职责落实到个人身上，杜绝责任推诿行为，甚至可以在专业财务人员的辅助下，增强医院财务管理行为的规范性。与此同时，要与医保局保持密切沟通关系，随时分享疾病治疗成果与费用核算信息，提高双方了解度。

（二）预算管理策略

基于DRG 支付方式改革对预算管理提出的新要求，财务人员应创新预算管理方式，重新制定预算管理策略，更为精准地把控医院预算，做到事前预算规划、事中监督执行、事后全面评价，将预算执行和预算评价放在与预算编制同等重要的位置，避免预算管理工作流于形式，有助于医院资金利用率的提升。财务人员可从DRG 支付方式的内涵入手，将预算管理与医院的临床路径相结合，实现医院诊疗服务与诊疗费用的综合管理，在保障医疗诊疗服务的同时，控制医疗费用，实现医院发展目标。细化来说，预算管理流程要点如下。

第一，预算编制。医院财务人员在进行预算编制时，可结合临床路径，细化各个DRG 疾病组的诊疗成本，分解到具体的诊疗阶段和诊疗项目，综合评估DRG 病组的预算，以此获得更准确的预算指标。

第二，预算执行。利用医院数据管理平台，实时监控DRG 疾病组的预算执行状况，评估DRG 疾病组的实际成本与预算是否存在差距，分析差距出现原因，及时调整预算，或指导相关科室调整医疗服务模式，使预算管理更科学、合理。

第三，预算评价。在DRG 疾病组诊疗服务完成后，评价相关科室的预算执行状况，积累工作经验，总结预算执行偏差的应对方案，改进预算编制的不足，持续提升预算管理水平。

第四，预算模式。DRG 疾病组设定预算管理目标后，还需要充分借助全面预算管理模式，对以往的单独预算进行互补。基于全面预算管理，可从整体化管理视角，对医院资源实施合理分配，其中包含财务部门以及非财务部门。在收支权衡下，促使医院财务管理工作维持好均衡的收益状态，以免突发资金问题，影响医院运营质量。鉴于此，医院要深度掌握医疗资源的预算额度，凭借对资金流向的把控，及时抑制超预算行为的出现。与此同时，还需要从制度上予以完善，要求在预算管理工作中，从上述提及的编制到后期的执行以及考核部分，都进行明确规定，无论是管理者还是财务人员，都不能违背医院财务制度要求。在补充与DRG 支付方式相关的预算管理条例时，也应注重执行对象的明确划分，便于全面预算管理模式经过推进与应用后，医院财务管理成果可以符合新支付环境。

（三）数据核算策略

在医院管理工作中，财务管理可为绩效管理提供参考依据，为提升医院绩效管理水平，激励各个科室强化医疗服务效能，切实落实DRG支付方式改革，医院财务人员应创新开展数据核算工作，妥善处理DRG 相关指标，使绩效管理更为全面、可靠。以某医院为例，为合理开发利用医院各项数据，发挥DRG 支付方式改革优势，财务人员开展了三方面的数据核算工作。

第一，科室指标。财务人员结合医院DRG支付方式改革方案，将DRG 疾病分组构成比、DRG 疾病分组盈亏状况纳入科室绩效评估中，分析科室的发展状况，并以标杆值为基准，对比同类医院同个科室或其他科室的指标数值，分析费用或住院时间等方面存在较大差异的DRG 疾病分组，判断科室成本较高的原因，制定成本压缩方案，优化科室临床路径，提高科室业绩。

第二，成本指标。财务人员遵循DRG 支付方式改革原则，将院内感染等指标纳入科室成本评估指标，倒逼科室通过提高医疗质量的方式控制医疗成本，并结合科室诊疗服务现状，创新医药耗材、医疗护理等工作，从多角度控制科室成本，有助于科室绩效指标的达成。

第三，绩效指标。对于医院医师绩效评价，财务人员根据绩效管理需求，依托于DRG 支付方式改革内容，构建三级绩效评价指标，分别为科室检测指标、病组检测指标与医师检测指标。科室检测指标是指医院、科室、主诊组三个层面的DRG 指标与常规指标；病组检测指标是指MDC、ADRG、DRG 三个层面的DRG 指标与常规指标；医师检测指标是指围绕科室组级、科室级、主诊组级三个层面，对比不同级别医师的绩效，进而客观、准确地评估医院各个科室的医师绩效，为医院人力资源管理提供数据支撑。

四、结语

DRG 支付方式改革对医院的成本管理、预算管理及数据核算产生了较大影响。通过文章的分析，医院可通过DRG 成本指标管理与信息化成本核算，加强成本控制；通过预算编制、预算执行与预算评价的过程优化，强化预算管理；通过DRG 相关指标的综合评估，提升绩效管理水平，从整体优化财务管理工作，为医院发展提供保障。