陈祖清，张国兴，石荣，梁瑞文△

1 福建中医药大学附属人民医院肛肠科 福建福州 350004

2 福建中医药大学第一临床医学院 福建福州 350100

高位肛瘘是指瘘管及其分支超过肛提肌和肛直肠环，由于瘘管位置较高，术中常需切断部分括约肌，导致肛门功能受到不同程度的损伤[1]。目前，肛瘘的治疗面临着疗效与肛门功能难以兼顾的问题，仍有相当一部分患者会在术后出现不同程度的肛门变形、肛门失禁等表现，严重影响患者的生活质量。肛瘘切开挂线治疗对高位肛瘘有一定的效果[2-3]。高位肛瘘术中可切断部分括约肌，确保创面的通畅引流，实现创面一期愈合，但应尽量保护肛门直肠的形态，减少肛门变形。基于根治性治疗和保护肛门功能两大理念，我们采用低位切开瘘管高位挂线并保留皮桥方式（低位切开留皮桥高位挂线术式）治疗高位复杂性肛瘘，取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年1月福建中医药大学附属人民医院收治的120例高位复杂性肛瘘患者的临床资料，患者均接受低位切开留皮桥高位挂线术。其中：男性107例、女性13例，年龄28～56岁，平均年龄为（41.7±8.5）岁；根据Parks肛瘘分类，经括约肌型肛瘘67例，括约肌上型肛瘘42例，括约肌外型肛瘘11例；术前行肛瘘手术次数为0～4次。手术治疗取得患者及家属知情同意，且本研究符合医院伦理委员会基本要求。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合2016年美国结直肠外科医师学会所制定《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》[3]中肛瘘部分的诊断标准。排除标准：（1）存在严重的并发症，如肛门失禁、肛瘘癌变；（2）合并肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病或精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 麻醉与体位112例患者采用腰硬联合麻醉，8例患者因自身原因采用全身麻醉。体位选择方法：根据术前影像学检查及直肠指诊结果，判断瘘管的大致走行，决定手术体位。

1.3.2 手术步骤 麻醉满意后，根据瘘管位置选择左侧、右侧或截石位，必要时可采用折刀位。常规消毒、铺巾后，根据术前影像学检查结果及术中探查情况，予电刀沿外瘘口及其周围增生组织边缘完全切开瘘管的低位部分，弯钳沿瘘管向内可探及瘘管向肛内延伸，通及肛缘处瘘口，同法切除该处瘘口及周围增生组织。予艾力斯钳钳夹瘘管组织，沿瘘管壁完整切除瘘管。弯钳探入，探及瘘管通及齿状线上方3～5 cm，予橡皮筋挂线处理。适当修剪各创面，使各创面引流通畅，在各创面间适当位置保留皮桥，约1～5 cm。检查创面无明显渗血，术毕。常规消毒手术创面，用凡士林纱条、无菌止血纱布填塞，塔型纱布压迫，宽胶带加压固定。操作注意事项：（1）瘘管及内口应充分处理并确保创面引流通畅；（2）保留皮桥可以减少肛门的变形，但皮桥的宽度及位置应尽量不影响创面的通畅引流；（3）挂线的目的是实现瘘管高位部分的通畅引流。

1.3.3 术后处理 禁食禁饮6 h后改半流质饮食，控制排粪2 d，静滴抗生素抗感染治疗3 d；术毕次日起每日早上或便后换药1次；换药前予中药坐浴10 min，水温控制在37～42℃；换药时先用生理盐水冲洗创面，无菌棉球拭干清洁创面；选用利凡诺纱条引流换药，以无菌纱布包扎。挂线一般在术后10 d左右脱落，部分挂线延期脱落的患者可行二次紧线处理。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效、复发及并发症发生情况 疗效判定标准参照2012版中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[4]制定：治愈，指症状及体征均消失，创面愈合；好转，指症状改善，病灶或创面缩小；未愈，指症状及体征均无变化。记录复发、术后并发症（肛门变形、肛门失禁）发生情况。

1.4.2 创面愈合时间 定义为术后至创面完全上皮化所需时间。

1.4.3 肛管直肠压力 采用荷兰MMS公司生产的肛肠动力检测系统（Medical Measurement Systems）检测肛管最大收缩压、肛管静息压及直肠静息压。检测时间为术前及术后3个月。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 疗效

中位随访时间为1.2年，治愈111例、好转1例、未愈2例，复发6例，其中4例复发患者行二次低位切开留皮桥高位挂线术后治愈，另2例复发患者肛瘘术后诊断为克罗恩病肛瘘，经英夫利西单抗治疗后，症状缓解，带瘘生存。所有患者均未出现肛门失禁、肛门变形并发症。

2.2 创面愈合时间

术后创面愈合时间为32～73 d，平均愈合时间为（49.4±15.2）d。

2.3 肛管直肠压力测定结果

术后3个月的肛管最大收缩压与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，患者直肠静息压、肛管静息压均较术前下降，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 肛管直肠压力测定结果Pa，xˉ±s

2.4 典型病例诊治过程

患者男性，49岁，因“反复肛旁肿痛、溢脓2年”入院。专科查体：截石位1点位肛缘外5 cm见一外瘘口，外瘘口皮下未触及明显索状物。示指经肛门通畅，肛门括约肌收缩力减弱，后侧肛直肠环变硬，直肠下段未扪及异常肿物，指套退出无染血。术前诊断为“高位复杂性肛瘘”，术后予抗感染及换药治疗后实现一期愈合，肛门功能良好。术前查体及影像学检查结果见图1，术后创面愈合情况见图2。

图1 术前查体及像学检查结果

3 讨论

肛瘘通常由肛门腺感染引起，其临床特点为反复发作的肛周感染、破溃流脓，经久不愈。根据2020年关于肛瘘诊治的中国专家共识，肛瘘发病高峰年龄在30～40岁[2]。实施根治性治疗和保护肛门功能是治疗高位肛瘘的关键。

目前治疗肛瘘的术式大致分为括约肌保留术式和括约肌切断术式[5]。有观点认为括约肌保留术式可以更好地保护肛门功能，而我们认为肛门括约肌的功能并不能完全代表肛门功能，且良好的肛门直肠形态对肛门功能的保护具有更重要的作用。此外，高位肛瘘的括约肌由于受到瘘管炎症的波及以及周围瘢痕组织的粘连，即使括约肌完整，其功能亦难以正常发挥。在手术过程中，被切断的部分括约肌不能代表其功能的完全丧失，两断端将通过瘢痕组织连接并发挥作用。故手术的目的在于治愈肛瘘，解除括约肌炎症及瘢痕组织对括约肌的粘连和束缚，同时通过挂线慢性切割的作用，减少被切断括约肌两断端距离。通过保留皮桥及挂线的方式，保护肛门直肠的形态。采用低位切开留皮桥高位挂线术治疗高位复杂性肛瘘时，对低位瘘管进行切开，对高位瘘管进行挂线处理，同时结合全国名老中医陈民藩教授“存体寡损”的学术思想[6]，即良好的肛门直肠形态是维护肛门功能的基础，肛门疾病的手术应注重保护肛门形态，减少肛门变形，以更好地保护肛门功能，故在创面间保留皮桥。

高位肛瘘患者的直肠指诊往往提示有括约肌收缩力减弱、后侧肛直肠环变硬等特点。由于肛门括约肌被瘘管炎症所“束缚”，造成患者肛门功能欠佳。肛门括约肌的切断，并不等同于括约肌功能的丧失，反而在切断括约肌的同时，将瘘管炎性组织彻底清除，使肛门功能得以改善。而对于本身功能就不够健全的肛门括约肌，如若过度强调保护，造成瘘管炎性组织清除不够彻底，反而使创面经久不愈，需多次手术。有研究数据显示，高位肛瘘术后82%的患者有括约肌功能损伤，即便是低位肛瘘，该发生率也有44%[7]。我们的研究中位随访时间为1.2年，随访结果显示治疗效果较为理想，且未出现肛门失禁、肛门变形并发症。此外，肛管直肠压力测定值是评价肛门功能的客观指标，可反映手术对肛门括约肌损伤的程度[8-10]。在所纳入分析的患者中，术后3个月的肛管静息压、直肠静息压均较术前下降，一定程度上反映患者术后括约肌痉挛得以缓解，而手术前后肛管最大收缩压相近。

综上所述，低位切开留皮桥高位挂线术治疗高位复杂性肛瘘疗效良好，治愈率较高，对肛门功能影响较小。但本研究属回顾性研究，缺乏大样本量数据，部分病例随访时间较短，远期疗效仍需进一步随访观察。