陈浩荣

（广东经纬司法鉴定所，广东 佛山 528000）

医疗损害鉴定是法医检案过程中的重要组成内容，受医疗条件、医疗水平、治疗情况、损伤并发症及后遗症等因素限制，会对损伤程度的真实性与客观性产生影响，因此医疗损害案件鉴定与法医检案之间的法律关系值得深入探讨[1]。本文通过对最高人民法院于2017年12月至2020年8月上传的医疗纠纷案件指导案例47例进行回顾、参考与分析，探讨医疗损害事件与法医检案鉴定之间的法律关系，对案件纠纷产生的原因进行归纳，并就相关问题提出建议。结果有九成案例是医疗过错导致纠纷，可见，医疗过错是产生纠纷的重要因素，对它的判定也是法医鉴定过程中重要的基础工作之一。

一、法医从事医疗损害鉴定的法律依据

（一）法律业务性依据

医疗损害鉴定工作需要鉴定人具有专门知识，了解专门工具的使用方法，进而解决专业问题。在案件进入法院诉讼流程后，损害鉴定就成了司法鉴定中不可或缺的内容，法医的鉴定工作随着历史发展进程的不断推进而变得越来越重要，鉴定工作的合理性与合法性也越来越受到重视[2]。

就其合法性层面而言，法医类的检案鉴定工作属于司法鉴定的法定程序，法律、法规、规章和司法解释等法律性文件都对其进行了解释，是病理鉴定、临床鉴定、精神鉴定等多门学科的综合呈现，也是医学、生物学、自然科学等多类内容的综合表达。

从其立法层面而言，医疗损害案件的鉴定工作应该以医学规范为基准，在立法要求范围内进行证据采集和信息收集，再由权威部门技术规范规定，最后在法庭上以证据资料呈现并参与审理。我国从2005年开始，就对法医鉴定工作开始了全面登记管理，独立于损害鉴定的各类事项由最高人民法院和最高人民检察院确定或单独立法规定。

（二）法律内容性依据

2003年，最高人民法院颁布《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》，通知规定法院在审理医疗损害案件时，可以依申请也可以依职权开展鉴定工作。这一通知也规定了医疗损害案件适用法律、鉴定机制，从司法解释的角度明确了法医参与医疗损害案件检案鉴定的态度[3]。2010年《侵权责任法》实施后，医疗损害案件的整体流程更加完善，司法鉴定成为当事人面对纠纷案件的首选法律途径，法医在医疗损害案件中的检案地位也得到了进一步提升，得到了社会和法律界的广泛认可。

《侵权责任法》中明确说明了医疗损害责任及救济制度的内容。医疗损害案件的构成要件有事实、行为、因果和过失四方面内容，产生纠纷的原因就是医患双方在侵权层面存在的不同认识。要追究当事人的法律责任就必须证明当事人在行为过程中存在对以上四个构成要件的违反，证明其有责任，而法官由于缺少医学专业知识，就要借助法医对侵权损害进行鉴定，并以此为依据作出审理。

同时，司法部发布的《司法鉴定执业分类规定（试行）》中也指出，法医临床医学检案鉴定的内容包括人身损害、损害与疾病关系、交通事故伤残程度、职业病致残程度、活体年龄、性功能等，这一法律要求与《侵权责任法》实施后所规定的鉴定概念本质相同。再加上《尸体解剖暂行条例》《医疗事故处理办法》等文件也规定了法医从事医疗解剖工作的各类事项，要求法院在审理相关案件时，要聘请有临床经验的医务工作人员担任陪审员共同断案，旨在审理案件的过程中给予法官相应的医学信息帮助。

二、法医检案鉴定中的医疗损害问题

（一）法医临床鉴定中必要性医疗损害的处理

在大多医疗损害案件中，由于治疗过程、手段和效果的不确定性，治疗中难免会造成除原发性损伤外的其他器官和组织的损伤，会给患者带来相应的并发症或后遗症。所导致的并发症或后遗症，在法医临床鉴定中会成为有必要性影响的医疗损害，会加重鉴定的实际结论评定，但是由于必要性医疗损害是建立在临床确诊基础上的，因此为实现更好的治疗效果而采取的医疗救助手段是必不可少的。比如组织粘连就会对器官的功能产生限制，组织器官受伤的概率会增加，对于这种必要性的医疗损伤所造成的损害结果，法医在检案鉴定过程中就应综合考虑原发性损伤和医疗性损伤相关鉴定事项的评定，给出专业性的客观鉴定结果和采取必要性的医疗措施[4]。

（二）法医临床鉴定中试探性医疗损害的处理

在医疗损伤患者的治疗过程中，由于辅助检查的不完善，会直接导致治疗诊断的不确定。医生通常会采取穿刺、开颅、剖腹、剖胸等手段，进行试探性的医疗损害处理，这在一定程度上会对患者造成非必要性的医疗损害。对于确有实质器官损坏的患者而言，由于治疗手段直观，病损清晰，可以通过试探性手段得到较好的治疗效果，但有些患者属于是无相关实质性损伤，在采取试探性操作后仍无法探查到问题原因。因此实施试探性地操作行为不仅会加重患者的伤痛，还增加了不必要的经济支出，甚至还会给法医的后期检案鉴定带来困惑，是法医检案鉴定中急需解决的重要难题之一。

三、医疗损害与法医检案鉴定法律关系的案例综述

（一）资料

本文选取最高人民法院于2017年12月至2020年8月上传的医疗纠纷案件指导案例47例，通过翻阅资料和查阅相关案件，对其进行医疗损害案件与法医检案鉴定法律关系的研究。经查阅，其中一半医疗纠纷案件采用文本记录资料鉴定，包括病例、委托书、医患陈述等。另外还有4例案件除了有文字鉴定材料外，还有涉及案件的法医临床检验事实和病理检验。在获取47例案件相关的信息资料后，对每个案件进行信息分类和统计，为了更加客观准确地确定医疗纠纷中相关人员的责任，本次研究重点对47例纠纷案件中法医人员存在的失误或错误行为全面剖析，找出产生问题的原因和产生的后果，为今后相关人员更好地开展工作提供参考[5]。

（二）鉴定

医疗损害案件的法医鉴定包括以下要点：一方面在鉴定过程中，由于医学发展速度快、专业技术强、科技水平高，针对不同的医疗损害案件，应邀请临床专家进行协同鉴定。另一方面对于尸体的检验要尽早开展，解剖前要结合具体的调查信息和初步的分析原因，确定解剖的方式。对于尸体的解剖要做到全面、系统，对于需检验的组织材料要按要求取足，重要生命器官的病理性检查要做到全面。此外药物化验不仅要做到定性，还要保证定量。

（三）讨论

法医的医疗损害鉴定是科学性和技术性极强的工种，其鉴定结论是卫生行政部门处理医疗损害事故和法院判案的重要依据。《医疗事故处理条例》第二十三到二十五条规定，法医参加的检案鉴定要摆正自身位置履行专家义务，要明白其职业特点是运用医学、生物学、自然科学知识与技术，研究和解决法律实践过程中的医学问题。法医的工作决策和需求定位是在长期的法律实践思维模式下形成的，使其在检案鉴定过程中更加侧重对医疗活动中是否存在违反医疗卫生管理、行政法规、部门规章、医疗规范及过失造成患者人身的损害等作出专业化明确判断。在鉴定过程中要牢牢把握“以事实为依据，以法律为准绳，时刻参照医学科学原理鉴定”。

综上所述，医疗人员操作失误是医疗损害案件中的常见情形，医疗损害的鉴定是法医固有的业务和内容，医疗损害与法医检案鉴定之间具有深厚的法律关系和法律依据。为了更为客观地鉴定案件，检案鉴定人员必须做好案件鉴定的基础信息整理，通过审查病历资料及相关参考内容，对案件进行客观定性，帮助法院更好地处理案件。虽然法医司法鉴定机构从事医疗损害的模式标准和准入条件还需要进一步完善，但是其所承担的医疗损害鉴定主体地位不容撼动。医疗损害鉴定作为法医工作的重要内容，是一种科学的鉴定方法，更是法律上解决医学归责问题的重要手段和途径，法医这一职业实现了医疗损害案件与检案鉴定中的桥梁作用。