王 颖，刘 睿，邓洁初，张志刚，王文姌，王丽芹

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院/国家级中医住院医师规范化培训基地，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学人文与管理学院，黑龙江 哈尔滨 150040）

2014年，国家卫计委等部门联合出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，在全国范围内掀起了住院医师规范化培训（以下简称住培）的热潮[1]，同年我院作为黑龙江省集教学、医疗、科研为一体的中医三甲医院成为首批国家级中医住院医师规范化培训基地。我院高度重视住培工作，为提高学员培训质量，投入大量经费建设了7 280 m2的规培楼，并于2017年在规培楼引入了OSCE智能考站系统用于规培学员的各类过程考核。医学是一门实践学科，由于诸多不便，医学生在本科阶段缺乏临床实践机会，因此，毕业后接受“住院医师规范化培训”，对保证临床医生专业水平和医疗服务质量具有重要意义[2-3]。如何建立一套适合中医住院医师规范化培训特色的考试模式是目前我省各中医规培基地面临的重要课题。传统医学考核只能考核住院医师的医学理论知识，无法真正反映其临床技能。客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）提供了一种客观、有序、有组织的考核框架，是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估方法[4-5]，可对中医住院医师规范化培训效果进行全面客观有效评估。本文将客观结构化临床考试应用于住培技能大赛，旨在更全面地评估住院医师临床能力及弱点，利于后续开展针对性实训，探索教学改革新方法，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 考试对象选取在黑龙江中药大学附属第一医院参加住院医师规范化培训，时间1年以上的学员共计78人，作为研究对象。其中，中医全科专业学员25名、中医专业学员53名，学员年龄为23～30（23.7±1.8）岁，2017级学员36人、2018级学员42人。

1.2 人员培训为确保考核同质化及有序进行，在考试前1周左右，由住培管理人员，根据考核内容及所需考官人数，从临床遴选住培带教教师作为考官，并对考生和考官开展OSCE相关考前培训，确保考试过程保持良好依从性。

1.3 考站设施的准备所需仿真模型的调试及耗材的准备。考生各站点之间换站引导由智能考站系统通过镶嵌在考站门外的平板电脑指示完成。考试时间控制、考试过程中的视频监控，考试成绩的分析整理等由中央控制室统筹安排。

1.4 考站设置和流程设计根据《中医住院医师规范化培训实施标准（试行）》的要求与内容，共设置6个站点，涵盖了基本技能、专科技能，医患沟通与人文关怀在各站中均有体现，考生手持个人二维码进入考站并在规定时间内完成相应的考试内容，考官使用平板扫描考生二维码后即可开始评分。（见表1）

表1 2019年住培学员技能大赛OSCE安排表

1.5 各站点考试题目、评分标准的制订考试题目及相应评分标准是高质量完成OSCE的核心内容，在考试前组织临床各专业基地教学骨干教师，讨论制订出各站考核题干及评分标准，并导入智能考核系统，评分标准客观、细化、可操作性强。

1.6 问卷调查OSCE考核后，使用自行设计的问卷及考生进行问卷调查。问卷内容包括考核内容难易度、站点数、考试时间安排的合理性、能否反映综合能力、对OSCE接受程度、与传统考试相比的优势等6个方面。

1.7 统计学方法采用SPSS 26.0统计软件分析数据，对OSCE考试成绩用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。问卷调查结果以人数、百分比进行统计描述。

2 结 果

2.1 考试成绩分析2017级学员与2018级学员的第二站脉诊与第五站心肺听诊和腹部触诊考试成绩比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2、图1）

表2 2017级与2018级学员各站点成绩比较（±s,分）

表2 2017级与2018级学员各站点成绩比较（±s,分）

年级 人数 针灸 脉诊 中药鉴别 四大穿刺 心肺听诊和腹部触诊 导尿术2017级36 78.69±9.15 85.78±8.95 76.85±8.29 77.19±5.46 86.94±3.72 85.94±4.76 2018级42 78.27±9.92 78.93±9.88 77.83±8.51 77.33±3.99 84.92±4.32 84.29±3.38 t 0.193 3.186 -0.516 -0.129 2.200 1.790 P 0.847 0.020 0.607 0.897 0.031 0.077

图1 2017级与2018级各站点成绩比较

考生整体各站成绩分析见图2，第一站针灸、第三站中药鉴别、第四站四大穿刺成绩显示，考生这三项技能操作相对薄弱。

图2 全体考生各站点成绩比较

2.2 问卷调查结果OSCE考核后，共发出90份问卷，答题完整度超过90%为有效问卷，回收有效问卷90份，有效回收率100%。分析结果见表3。

表3 对OSCE模式的评价[人（%）]

3 讨 论

3.1 问卷调查分析调查结果显示，59.0%（46/78）的考生认为考核内容难度适中，个别考生由于没有轮转过中药房，所以饮片鉴别存在难点，其余项目如脉诊、导尿术等技能操作，继续教育科均组织过全员范围的实训。25.0%（3/12）的考官认为站点数目较少，应增设站点以达到更加全方位考察学员综合能力的目的。11.5%（9/78）的考生反映候考时间过长，容易产生紧张情绪和疲劳感。91.7%（11/12）的考官认为OSCE模式能够较为全面地反映学员综合能力，79.5%（62/78）的考生对OSCE模式的接受度较高，64.1%（50/78）的考生认为OSCE显著优于传统考试。可以看出，绝大多数考生表示适应和认可，考官们对站点设置、评估效果持肯定态度。这与前期基地对OSCE考前培训教育及多次探索式应用有关。

3.2 寻找临床技能教学的薄弱环节并提出改进措施考生整体各站成绩分析显示见图2，两届学生第一站针灸、第三站中药鉴别、第四站四大穿刺成绩低于其他站点成绩。结合OSCE智能考核系统经由中控室导出的二级评分项失分率统计，分析可能的原因是：（1）学员对于补泻手法的掌握不熟练，例如急徐补泻、捻转补泻、提插补泻手法的口头描述及手法操作都存在不足；少部分学员对于腧穴定位难以做到迅速准确，基本功有待加强。考生普遍消毒卫生意识很好，但是结束时对于医疗垃圾的妥善处理存在疏忽遗漏。（2）本考点要求考官随机选取4组易混淆中药饮片，要求考生从形态颜色、气味、质地、味道等方面入手进行区分，仅少数学员做到4组全对，多数考生在细微特征上拿捏不准确，例如断面特征、是否中空、木质部和形成层的纹理颜色特点等。饮片鉴别应作为基本功加强训练。（3）四大穿刺分为胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺四选一，作为考生心中的难点，一直也是实训课程反复练习的重点，本次考核暴露出的问题有：①穿刺点定位是考生进行操作前必须要清楚的，定位点的选取位置并不唯一，根据患者的个体病情也有特殊的选取方式，例如：腹腔穿刺点，可选于左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处，也有取脐与耻骨联合连线中点上1 cm，偏左或右1.5 cm处；对少量腹腔积液患者可取侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点；对于少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位。考生往往对于最常选取的穿刺点定位记忆牢固，但对伴有积液、腹水等病情的患者，定位点选取掌握不够透彻和全面。②检查器械方面，个别考生忽略检查穿刺针是否通畅，针芯是否配套。③逐层浸润麻醉操作时，考生注射前应回抽，观察无气体、血液、胸腔积液后方可推注麻醉药，不少考生没有留意回抽细节。④骨髓穿刺时，取出的骨髓液较易凝固，抽出骨髓液后立即涂片，部分考生对于迅速涂片这个操作常常忘记交代清楚。绝大多数考生对与穿刺前用物的准备能够做到齐全，严格无菌操作意识，与患者沟通良好。（4）相同的考站内容，2017级考生由于参加培训时间较2018级长，病房轮转及门诊跟师所积累的收获与经验多于2018级考生，所以脉诊和心肺听诊腹部触诊这两项的成绩均高于2018级考生，这也符合住院医师不同阶段的特征。

针对考核成绩分析，建议采取以下教学改革措施：（1）临床综合技能水平与学员临床轮转过程中得到的临床实际操作的动手机会密切相关，增加学员操作机会是我校改革的方向之一：实训课程教学中增加针灸、四大穿刺、中药鉴别的教学学时。增强技能实训中心的使用效率，全面开放临床技能实训中心，只要临床带教老师按规定流程向继续教育科提出使用申请后，均可带领学生利用实训教室及医学模拟设备进行练习，使学生获得充分模拟训练的机会，从而降低因医院临床患者不愿配合而导致的操作机会过少的问题。（2）加强学生对实训的重视程度。顺应国家教学和医疗体制改革的要求，培养具有扎实的临床基本操作技能和缜密临床思维能力的住院医师是我们面临的重要任务。但少部分学生忽视其重要性，继续教育科作为住培管理部门可通过讲座、座谈会等形式开展思想教育，树立学员全面发展观念。（3）加大对临床专业基地教学活动的督导力度，特别是对技能实训的督导，针对每次实训派督导专家进行评分，依据评分结果梯度给主讲教师发放绩效补贴，定期反馈督导建议并要求相应带教老师提出整改方案，形成教改闭环，确保实训课程能按教学计划保质保量完成。（4）坚持完善临床技能中心的师资团队建设，采取“请进来、走出去”的方式，组织带教老师到全国优秀住培实训基地学习，提高其教学能力，不仅包括临床技能水平，也包括医德、伦理、医患沟通技巧等。同时，也应该合理调整带教老师的医疗工作，使他们有更多的精力投入到教学中。

4 结 语

住院医师规范化培训是培养合格住院医师的必由之路，培训质量是住院医师规范化培训工作的灵魂，而评价考核体系是提高培训质量的核心[6]。客观结构化临床考试是检验学习效果的有效方式，也是一种考核理念，它的灵活性强，可根据不同学科特点和客观条件进行适应性的调整[7-8]，改变了以往“重理论、轻操作、缺应变、少沟通”的现状[9-10]。笔者所在基地根据中医住院医师规范化培训的特点，共设置6个站点进行考核，各站点除了考核临床基本技能和专业技能外，同时注重住院医师的沟通表达能力及逻辑思维能力。通过客观结构化临床技能考核暴露出的薄弱环节，使学员的自我导向学习能力得到提升，达到“知不足而后学，不知足而进取”效应[11]。本项目对住培临床技能实践考核中OSCE组织与应用的探索，为今后的教学工作不断积累经验，改革考核方案，完善OSCE机制建立了理论和实践基础。