赵珊珊，侯丽辉，王 颖

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

多囊卵巢综合征（PCOS）是妇科常见的生殖功能障碍及内分泌系统紊乱性疾病，在我国育龄期女性中的发病率为5%～10%[1]，其主要的临床表现为月经稀发或闭经、卵巢多囊样改变、高雄激素血症（hyperandrogenism，HA）、胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）等。其中HA与IR相互影响，加重排卵功能障碍及内分泌紊乱，80%～85%的HA患者最终被诊断为PCOS[2]。HA的诊断主要参照血清睾酮（testosterone，T）和雄烯二酮（androstenedione，AND），但目前临床中通常只通过测定T来诊断HA而忽略AND，然而有相当一部分PCOS患者的AND值存在异常升高，表现为AND与T同时增高或单纯高AND。中医学认为，体质是疾病发生发展的重要影响因素，傅青主有言[3]：“脾肾气虚不孕”“脾胃气虚不孕”，气虚者或先天肾气不足或后天脾胃气虚，皆可导致不孕。因此本研究将PCOS患者高雄激素血症与中医气虚体质联系起来，并观察气虚体质PCOS患者不同HA表型临床生化指标的差异，探究中医辨体、辨证、辨病，为个性化预防、治疗PCOS提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料筛选2015年4月至2019年4月于黑龙江中医药大学附属第一医院妇科科研门诊首次诊断为PCOS的患者826例。

1.2 诊断标准

1.2.1 PCOS诊断标准 参照2003年联合修订的鹿特丹PCOS诊断标准[4]，具备以下诊断标准（1）～（3）项中至少2项并排除（4）后即可诊断为PCOS：（1）稀发排卵或无排卵；（2）高雄激素血症和（或）高雄激素的临床表现；（3）超声检查提示一侧或双侧卵巢多囊样改变；（4）患有其他引起雄激素过高和排卵功能异常的疾病。

1.2.2 HA诊断标准 参照本院实验室标准：若T＞2.64 nmol/L和（或）AND＞3.5 μg/L即可诊断。

1.2.3 中医体质判定标准 参照中华中医药学会2009年发布的《中医体质分类与判定》[5]标准中规定的9种中医体质基本类型，将《中医体质分类与判定表》通过问卷形式发放给患者，全部回答完毕后计算分值：每个问题最低分1分、最高分5分，共5级评分，原始分=各个条目分值相加总和；转化分=（原始分-条目分）/（条目数×4）×100；8种偏颇体质及平和体质判定标准：偏颇体质得分≥40分判定为“是”，得分30～39分判定为“倾向是”，得分＜30分则判定为“否”；平和体质得分≥60分且其他体质转化分均≤30分判定为“是”，得分≥60分且其他体质转化分≤40分判定为“倾向是”，得分＜50分或其他体质转化分＞40分则判定为“否”。

1.3 排除标准3个月内服用激素药物；合并其他疾病，如消化系统疾病、血液系统疾病、肝肾功能不全者；患有精神系统疾病者；拒绝填写《中医体质分类与判定表》及无法判定体质者。

1.4 研究方法参照《中医体质分类与判定》中标准判定入选者中医体质类型，雄激素测定参照本院实验室标准：若T＞2.64 nmol/L和（或）AND＞3.5 μg/L即诊断为HA，根据PCOS患者所测血清AND及血清T值将分为4组。Ⅰ组：高T伴高AND（AND＞3.5 μg/L，T＞2.64 nmol/L，n=408）；Ⅱ组：单纯高T（AND≤3.5 μg/L，T＞2.64 nmol/L，n=315）；Ⅲ组：单纯高AND（AND＞3.5 μg/L，T≤2.64 nmol/L，n=66）；Ⅳ组：非高雄激素血症（AND≤3.5μg/L，T≤2.64 nmol/L，n=37）。

1.5 观察指标（1）一般资料：年龄、月经初潮年龄、血压、BMI、腰围、臀围、腰臀比（WHR）等临床特征指标及黑棘皮、痤疮、溢脂等外在体征。（2）性激素指标：黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、T、雌二醇（E2）、孕酮（P）、硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）、AND、性激素结合球蛋白（SHBG）及LH/FSH比值；（3）糖代谢指标：空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）；（4）脂代谢指标：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL)。

1.6 统计学方法应用SPSS 21.0软件进行统计分析，将患者全部数据录入Excel表格，计量资料以“均数±标准差”（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以百分比表示，采用χ2检验进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PCOS患者中医体质分布情况826例PCOS患者中气虚质173例（20.94%），所占比例最高，痰湿质142例（17.19%），其次为血瘀质124例（15.01%），湿热质111例（13.44%），气郁质91例（11.02%），阴虚质90例（10.90%），阳虚质41例（4.96%），平和质37例（4.48%），特禀质17例（2.06%）。

2.2 不同高雄激素血症表型PCOS患者中医体质分布情况本研究中PCOS患者气虚质、血瘀质、痰湿质、湿热质、平和质分布存在显著差异（P＜0.05）；阴虚质、阳虚质、气郁质及特禀质在不同高雄激素血症分组中差异无统计意义（P＞0.05）。（见表1）

表1 不同高雄激素表型PCOS患者中医体质分布情况[例(%)]

2.3 气虚质PCOS患者不同HA表型间临床特征及生化水平比较

2.3.1 气虚质各组间临床指标比较 Ⅰ组多毛发生率显著高于Ⅱ组、Ⅲ组和Ⅳ组（P＜0.05）；Ⅰ组黑棘皮发生率显著高于Ⅱ组、Ⅳ组（P＜0.05）；Ⅰ组、Ⅱ组痤疮发生率显著高于Ⅳ组（P＜0.05）；Ⅱ组、Ⅲ组多毛、痤疮发生率显著高于Ⅳ组（P＜0.05）；Ⅲ组黑棘皮发生率显著高于Ⅳ组（P＜0.05）。（见表2）

表2 气虚质各组间临床指标比较

2.3.2 气虚质各组间性激素水平比较 Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组的LH显著高于Ⅳ组，且Ⅰ组LH高于Ⅱ组（P＜0.05）；Ⅰ组、Ⅱ组的FSH低于Ⅲ组及Ⅳ组（P＜0.05)；Ⅰ组的LH/FSH显著高于Ⅱ组、Ⅲ组及Ⅳ组，且Ⅱ组显著高于Ⅳ组（P＜0.05）；Ⅰ组的T显著高于Ⅱ组、Ⅲ组及Ⅳ组（P＜0.05）；Ⅰ组、Ⅲ组的DHEAS显著高于Ⅱ组、Ⅳ组（P＜0.05)；Ⅰ组AND显著高于Ⅱ组、Ⅳ组，且Ⅲ组AND显著高于Ⅳ组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 气虚质各组间性激素水平比较（±s）

表3 气虚质各组间性激素水平比较（±s）

注：与Ⅱ组比较，aP＜0.05；与Ⅲ组比较，bP＜0.05；与Ⅳ组比较，cP＜0.05

组别 例数LH(mIU/mL)FSH(mIU/mL)LH/FSH(pg/mL)E2(pg/mL) P(ng/mL) T(ng/dL) DHEAS(μg/dL)AND(ng/dL) SHBG(nomol/L)Ⅰ组68 11.21±3.81ac 5.19±1.37bc 2.24±0.77abc 56.68±30.08 0.78±2.16 56.79±20.82abc 282.55±106.95ac 4.70±0.90ac 24.73±15.42Ⅱ组73 9.12±4.55c 5.23±1.62bc 1.91±1.30c 51.47±27.74 0.58±1.96 40.79±17.38bc 216.39±95.61b 2.61±0.62b 27.38±20.11Ⅲ组19 10.36±3.64c 6.33±1.71 1.71±0.70 53.34±38.34 0.75±0.41 1.29±0.66 279.11±87.24c 4.92±1.06c 30.55±18.82Ⅳ组13 6.65±1.52 6.27±1.28 1.07±0.29 46.16±34.71 0.53±0.10 1.24±0.58 194.68±77.53 2.70±0.52 24.64±18.28

2.3.3 气虚质各组间糖脂代谢比较4组FPG、FINS、HOMAIR、HDL比较，差异均无统计意义（P＞0.05），但4组HOMA-IR均高于正常值；Ⅰ组TG、TC、LDL显著高于Ⅱ组及Ⅳ组（P＜0.05）；Ⅲ组TC、LDL显著高于Ⅱ组（P＜0.05）。（见表4）

表4 气虚质各组间糖脂代谢水平比较（±s）

表4 气虚质各组间糖脂代谢水平比较（±s）

注：与Ⅱ组比较，aP＜0.05；与Ⅲ组比较，bP＜0.05；与Ⅳ组比较，cP＜0.05

组别 例数 FPG（mmol/L）FINS(μIU/mL)HOMA-IR TG（mmol/L) TC（mmol/L) HDL(g/L) LDL(g/L)Ⅰ组 68 5.19±0.63 18.31±11.95 4.34±3.08 2.22±1.02a c 4.88±0.98a c 1.24±0.25 3.05±0.73a cⅡ组 73 5.33±1.39 17.13±7.91 4.13±2.24 1.86±1.17 4.51±0.98b 1.19±0.28 2.73±0.80bⅢ组 19 4.99±0.41 16.98±9.62 3.82±2.20 1.72±1.02 5.15±0.90c 1.30±0.23 3.12±0.65cⅣ组 13 5.17±0.40 18.23±12.47 3.43±2.44 1.42±0.75 4.22±0.61 1.21±0.06 2.58±0.45

2.3.4 气虚质PCOS患者雄激素与各项临床生化指标相关性分析 气虚质PCOS患者T值与LH、E2、DHEAS、TG、LDL成正相关（P＜0.05），与年龄、初潮年龄、BMI、腰围、臀围、WHR、SBP、DBP、FSH、LH/FSH、P、SHBG、FPG、FINS、HOMA-IR、TC、HDL无相关性；气虚质PCOS患者AND值与初潮年龄，LH、LH/FSH、DHEAS、TG、TC、LDL成正相关（P≤0.05），与年龄、BMI、腰围成负相关（P≤0.05），与腰围、臀围、WHR、SBP、DBP、FSH、E2、P、SHBG、FPG、FINS、HOMA-IR、HDL无相关性（P＞0.05）。（见表5）

表5 气虚质PCOS患者雄激素与临床生化指标间相关性分析

3 讨 论

高雄激素血症作为PCOS重要诊断标准之一，在PCOS患者中发病率为65%～85%，可引发多毛、痤疮等一系列高雄激素体征并导致排卵障碍和代谢异常[6-7]。HA的形成是体内多种内分泌系统功能异常的共同结果，有学者通过临床研究推断其中主要原因是PCOS患者下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常导致体内LH水平升高[8]，升高的LH可直接作用于卵巢的卵泡膜细胞并增加细胞内CY17活性，使卵泡膜细胞产生过多雄激素[9]。随着体内雄激素水平不断升高，过多的雄激素易在外周转化成雌酮，刺激中枢对LH反馈调节，LH的分泌增加，LH/FSH比值增大，抑制优质卵泡成熟，加重排卵障碍，本研究结果也显示，气虚质PCOS伴HA患者LH值及LH/FSH值均存在明显升高，且T、AND皆与LH呈正相关，这与目前关于HA与PCOS的研究结果相一致[10]。IR作为PCOS核心病理机制，可代偿性引起高胰岛素血症（hyperinsulinemia,HI），HI使垂体分泌LH的频率及幅度增加，从而促进雄激素水平的增高，此外，HI可抑制肝脏SHBG的产生，使血清游离睾酮浓度升高，临床表现为明显的高雄激素体征[11]，而高雄激素可通过增加胰岛β细胞对葡萄糖的敏感性，降低胰岛素清除率及促进血游离脂肪酸水平增加[12]等途径，引起HI和IR，从而形成内分泌紊乱的恶性循环。本研究结果显示，气虚质PCOS患者的4个亚组中HOMA-IR均值皆高于正常水平，HA与IR密切相关。虽然目前就HA能否诱发机体IR仍存在争议，需要更多相关证据深入研究，但多数研究对这一机制都是给予肯定的[13]。HA在PCOS发生发展过程中承担着重要意义。

中医体质学始于《黄帝内经》，《灵枢》言：“以母为基，以父为檐”，《素问》言：“味过于酸，肝气乃津，脾气乃绝；味过于咸”“怒则气上，喜则气缓”“医之则治病也，一病而治各不同则愈，何也？歧伯对曰：地势使然也”。说明先天及后天饮食、情志、环境可影响体质。20世纪末，王琦经多年深入研究提出“王琦中医体质九分法”，完善了原有的中医体质分类方法，体现不同体质对疾病发生、发展乃至转归的重要影响[14]。朱晨颖等[15]研究发现，PCOS患者体质以气虚质（23.88%）居多，其次为血瘀质（15.60%）；刘颖华等[16]研究发现PCOS患者9种体质比例占前3位的为气虚质（26.72%）、血瘀质（17.93%）、湿热质（11.28%）。本研究结果显示PCOS患者9种体质中以气虚质（20.94%）所占比例最大，其次为痰湿质（17.19%）、血瘀质（15.01%）、湿热质（13.44%）。但各体质所占比例有所不同，体现了中医体质的异质性，但PCOS患者的易感体质多以气虚质为主。

气虚质主要是由于先天不足、后天失养、劳倦过度或病后气血亏虚所致。《石室秘录》云：“肥人多痰，乃气虚也”。气虚则一身之气推动无力，水湿运化失常，水谷精微无法化生精血，聚湿成痰，痰泛肌肤腠理以致肥胖[17]。朱丽冰等[18]研究发现，气虚质与肥胖之间成正相关；丁春丽等[19]研究发现，PCOS患者气虚体质与BMI、HDL、LH呈正相关，气虚质患者更易发生肥胖及脂质代谢紊乱。有研究结果表明肥胖，尤其是腹型肥胖可使内脏脂肪积聚，体内游离脂肪酸（FFA）等代谢产物的水平增加而细胞分泌的脂联素含量减少，导致胰岛素的分泌、代谢异常及敏感度降低，从而形成IR[20]，促进HA的发生。这与本研究的结果（气虚质PCOS患者T与TG、LDL呈正相关，AND与BMI、TG、LDL呈正相关）相符，气虚质PCOS患者易合并高雄激素血症，临床上对于尚未出现高雄激素血症的气虚质的PCOS患者，应该早重视、早干预，以预防疾病的进一步发展。

综上所述，气虚质PCOS合并HA患者高雄激素临床特征表现明显，性激素水平及糖脂代谢紊乱较重。且不同HA表型的PCOS患者的代谢特征存在差异：气虚质PCOS高T伴高AND患者高雄激素临床特征表现及性激素紊乱较重；单纯高AND患者其脂质代谢紊乱更为严重，这为PCOS患者的诊查提供了参考依据。AND作为高雄激素的诊断标准之一，临床诊疗过程中应该给予重视，且在PCOS治疗中以中医体质为基础，未病先防，治病求本，对患者给予个性化方案预防、治疗。