刘吉权，邓丽霞

（广东三九脑科医院，广东 广州 510510）

缺血性脑卒中后睡眠障碍是脑卒中的常见并发症，脑卒中影响中枢神经递质释放，致患者出现睡眠障碍[1-2]，其中失眠最常见，发病率高达75%～95%[3]。脑卒中后失眠严重影响患者身心健康，延缓患者康复进程，甚至可能引发再次卒中，故我们不仅要对脑卒中后失眠患者制定科学的康复方案，也需要改善其睡眠质量。临床上多运用苯二氮类、5-羟色胺再摄取抑制剂等西药进行干预，这类药物长期运用易致患者形成药物依赖，且停药后易复发。而针刺不需经胃肠道吸收，无药物毒副作用，安全有效，更易被患者所接受，也是国内外指南推荐的一种疗法。本研究将“眠三针”配合重复经颅磁刺激治疗应用于脑卒中后失眠患者，观察其疗效，以期为临床医生制定脑卒中后失眠患者的治疗方案提供参考。

1 临床资料

1.1 病例来源经医学伦理委员会讨论审查，该临床研究的研究内容和方法符合科学研究的伦理要求，同意开展本项研究。纳入2019年1—12月在广东三九脑科医院康复训练中心接受治疗的患者60例，均符合2019年版《卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识》[4]中的诊断标准，并签署本次临床试验同意书。按照中心分层区组随机化的方法，按1∶1的比例分为治疗组和对照组，每组30例，将标有分组的卡片放置于不透明的密封信封中，每个信封表面有相应序号，患者按就诊顺序抽取信封，针灸医师根据信封内卡片所标记的组别，确定患者的分组。

1.2 诊断标准西医诊断标准：符合2019年版《卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识》[4]；中医诊断标准：符合《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[5]。

1.3 纳入标准年龄40～80岁，符合上述中西医诊断标准；病程1个月至8年；脑卒中前无失眠且无长期口服助眠药的患者；符合重复经颅磁刺激治疗的适应证[6]；PSQI＞16分，阿森斯失眠量表评分＞6分的患者[7]；能配合相关量表评定；未参加其他临床试验，签署本次临床试验同意书，依从性好的患者。

1.4 排除标准凡不满足以上诊断标准及纳入标准者；原发性失眠患者；脑卒中后病情危重或意识障碍者；并发严重的心、脑、肾、肺疾病以及凝血功能异常者；不能配合针刺及重复经颅磁刺激治疗的患者；不能配合量表评估的患者；其他疾病导致失眠者。

1.5 脱落标准不接受该临床试验干预方法，依从性差的患者；中途退出试验的患者；试验过程中有严重并发症的患者。

2 研究方法

2.1 干预方法两组患者均接受病房医生治疗缺血性脑卒中的基础治疗方案以及改善肢体功能障碍的康复理疗方案。对照组予重复经颅磁刺激治疗，治疗组在对照组基础上增加“眠三针”（四神针、三阴交、内关）等穴针刺治疗。

（1）重复经颅磁刺激治疗[8-10]：治疗前应取下所有的金属饰品、磁卡。嘱患者平躺于治疗床上，康复治疗师连接重复经颅磁刺激治疗仪，将治疗仪线圈放置于额叶皮质区，频率为1 Hz，强度为80%的运动诱发电位阈值，使用30个治疗序列，每个序列连续刺激50次，序列间隔30 s，每次治疗时间为20 min。1次/d，5次/周，治疗4周。

（2）“眠三针”[11]：根据国际针灸临床试验标准进行穴位定位，由固定的1名针灸医师进行针灸治疗，使用统一的针具，治疗组患者针刺手法要统一。穴位定位及操作：四神针位于百会穴前后左右各旁开1.5寸，以0.25 mm×25 mm毫针斜刺；三阴交：内踝尖上3寸，胫骨内侧面后缘；内关：腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，此二穴以0.30 mm×40 mm毫针直刺。根据辨证分型加减配穴，阴虚火旺者，取神门、太溪、心俞、肾俞；心脾两虚者，取神门、心俞、厥阴俞、脾俞；心胆气虚者，取神门、心俞、胆俞、丘墟；肝气郁结者，取神门、行间、太冲。留针30 min，每10 min行针1次。头部穴位入针后医师刺手拇食指持针柄，细细捻搓数次，然后张开两指一搓一放，反复数次，即行“飞法”；四肢穴位进针后用同等力度持针，缓慢提插，既不补也不泻，即行“导法”。1次/d，5次/周，治疗4周。

2.2 疗效观察

2.2.1 血清5-羟色胺水平[12-14]患者在纳入的当天治疗前以及治疗的最后一天上午07：00：00—08：00：00空腹抽取6 mL肘静脉血液于2%乙二胺四乙酸抗凝管中，送至检验科，经检验科3 200 r/min离心5 min后取出上清液放置于低温冰箱中保存，温度设置为-70℃，全部标本收集完毕后，由我院分子生物实验室进行检测，获取试验数据。

2.2.2 匹兹堡睡眠质量指数量表评分[15]（PSQI） 患者在纳入的当天治疗前以及治疗的最后一天进行匹兹堡睡眠质量指数量表评分，PSQI一共有7个条目，包括日间功能障碍、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠质量、睡眠障碍、催眠药物等；每个条目根据程度分为0～3分，7个条目的分数相加得分，总分0～5分为睡眠质量很好，总分6～10分为睡眠质量还行，总分11～15分为睡眠质量一般，总分16～21分睡眠质量很差。得分越高，说明失眠越严重，此量表可以反映患者近1个月的睡眠情况；评分由固定的量表人员进行评定，并记录治疗前后评分。

2.2.3 阿森斯失眠量表评分[16]患者在纳入的当天治疗前以及治疗的最后一天进行阿森斯失眠量表评分，评估近1个月的睡眠情况，量表共8个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3四级评分，每个条目得分相加，若总分＜4分则无睡眠障碍，若总分在4～6分为可疑失眠，若总分在6分以上则为失眠，评分由固定的量表人员进行评定，并记录治疗前后评分。

2.2.4 睡眠障碍疗效评定 根据《中药新药临床研究指导原则》[17]制定。睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛者为治愈；睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度较前增加者为显效；失眠症状减轻，睡眠时间较前增加不足3 h者为有效；治疗后失眠无改善或反而加重者为无效。

2.2.5 不良事件记录与报告 本次试验中所出现的任何可疑针刺及重复经颅磁刺激治疗的不良事件均填写于相应的不良事件表中，详细地记录处理经过及处理结果，并追访相关患者。

2.3 统计学方法用SPSS 25.0进行统计分析。计数资料运用χ2检验进行统计分析；计量资料符合正态分布且方差齐时采用t检验，用“均数±标准差”（±s）表示；不符合正态分布且方差不齐时则采用非参数检验，以M（P25，P75）表示；等级资料比较运用两样本比较的非参数检验，以频数（f）、中位数（M）、百分率（P）表示；检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 基线资料两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

3.2 血清5-HT水平治疗后两组患者血清5-HT水平均高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者血清5-HT水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明“眠三针”配合重复经颅磁刺激可明显提高脑卒中后失眠患者的血清5-HT水平。（见表2）

表2 两组患者治疗前后血清5-HT水平比较（±s，ng/mL）

表2 两组患者治疗前后血清5-HT水平比较（±s，ng/mL）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗组比较，bP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 30 23.99±2.40 74.42±21.68a b 23.79 0.01治疗组 30 22.03±3.29 87.09±10.86a 11.86 0.00 t 12.62 -25.77 P 0.71 0.01

3.3 匹兹堡睡眠质量指数评分（PSQI）治疗后两组患者PSQI均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者PSQI低于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。说明“眠三针”配合重复经颅磁刺激可明显降低脑卒中后失眠患者的PSQI。（见表3）

表3 两组患者治疗前后PSQI比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后PSQI比较（±s，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗组比较，bP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 30 12.30±1.02 6.01±1.80a b 21.85 0.00治疗组 30 13.33±3.25 4.60±1.22a 16.92 0.00 t-1.66 5.52 P 0.11 0.00

3.4 阿森斯失眠量表评分治疗后两组患者阿森斯失眠量表评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者阿森斯失眠量表评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明“眠三针”配合重复经颅磁刺激可明显降低脑卒中后失眠患者的阿森斯失眠量表评分。（见表4）

表4 两组患者治疗前后阿森斯失眠量表评分比较（±s，分）

表4 两组患者治疗前后阿森斯失眠量表评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗组比较，bP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 30 8.50±0.94 4.33±0.13a b 12.56 0.01治疗组 30 8.83±1.32 3.00±0.83a 20.84 0.00 t-1.13 4.82 P 0.26 0.00

3.5 睡眠障碍疗效经治疗，治疗组总有效率为86.67%（26/30），对照组为73.33%（22/30），两组患者治疗后疗效比较，差异有统计学意义（Mann-Whitney U=106.500，P=0.000）。由此可见，治疗组疗效优于对照组。（见表5）

表5 两组患者睡眠障碍疗效比较（例）

4 讨 论

失眠在中医学中属于“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”的范畴，其病因病机是阳不入阴，脏腑阴阳失调。脑卒中后失眠亦属于失眠范畴，但与原发性失眠病因不一致，脑卒中是其发病的根本原因，而原发性失眠病因并不十分明确。《素问玄机原病式·火类》：“由乎将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实而热气怫郁，心神惛瞀，筋骨不用而猝倒无所知也。”[18-19]指出中风乃阴虚阳实所致，中风后患者长期处于阴虚阳盛状态，阴虚不能纳阳，阳盛不得入于阴，阴阳失交，故致不寐。故本病的中医治疗原则是调和脏腑阴阳。而针灸可很好的调和脏腑阴阳。

针灸治疗该病选穴丰富多样，本研究所采用的“眠三针”是由岭南针灸学派代表人物靳瑞所创立，是靳三针疗法中治疗失眠的主穴，已广泛运用于临床多年，且疗效显著。眠三针由四神针、内关、三阴交组成，此穴组可调整脏腑阴阳，安神助眠。头为诸阳之会，百会穴位于巅顶，入络于脑，是手足三条阳经和足厥阴肝经、督脉五条经脉的交会之处，故又称“三阳五会”，针灸该穴可调阴阳，清利头目，安神益智[19-21]。四神针位于百会穴前后左右各1.5寸处，针刺四神针时针尖向各自本侧的耳尖，入针完毕后，4支毫针的针柄靠在一起，呈尖塔状，“四神针”在百会穴处拓宽一些，而且针刺针尖朝向外侧，使它在头部的投影区扩大[22]，为靳三针调神针法的主穴，其调和阴阳、安神助眠作用更强。内关为手厥阴心包经之络穴，亦为八脉交会穴之一，有清心除烦、养血安神之功。三阴交是足三阴经之交会穴，善调足三阴经之气[23]，针刺此穴可滋阴潜阳，宁心安神。此穴组诸穴合用，可补虚泻实、滋阴潜阳，调整脏腑阴阳，使气血调和，阴平阳秘，共奏安神助眠之功。

5-羟色胺（5-HT）又称血清素，是一种中枢神经递质，广泛存在于大脑皮层及神经突触内，其水平及功能与睡眠关系密切[13-14,24]。1969年UOUVET和KOELLA就提出了5-羟色胺致眠学，他们指出5-HT在中枢神经系统的含量及其功能的变化与睡眠息息相关，其含量的降低会直接导致失眠，而提高5-HT水平可改善睡眠[25]。针刺改善失眠的机制与5-HT含量有关[14,26-28]。针刺四神聪可以增加失眠大鼠下丘脑5-HT含量，改善睡眠[29]；失眠患者的血清5-HT水平与PSQI是呈负相关的[30-31]，针刺可通过降低脑卒中后失眠患者的PSQI改善失眠[32-33]，针刺可提高5-HT水平，降低PSQI以改善失眠[25]。重复经颅磁刺激可在大脑皮层产生诱发电位，调节神经元的兴奋性，修复脑卒中后缺氧缺血的脑细胞，并且可使额叶和扣带回皮质的5-HT1A受体升高，羟色胺受体分泌增多，提高5-HT水平以改善失眠[34-35]。血清5-HT的正常范围是39～361 ng/mL，本次试验脑卒中后失眠患者血清5-HT均低于正常值，治疗后血清5-HT水平均较治疗前上升，匹兹堡睡眠质量指数评分以及阿森斯失眠量表评分均较治疗前下降，说明这两种治疗方案均能通过提高血清5-HT含量来改善失眠。“眠三针”可调和脏腑阴阳以安神助眠，经颅磁刺激可修复缺血缺氧的脑细胞，两种疗法合用，中西结合，共同促进5-HT释放改善失眠。

本研究为临床随机对照试验，在疗效观察方面采用权威的失眠量表来评定，并检测纳入患者的血清5-HT，将主观量表与客观检验数据相结合，相互佐证，保证了本次临床研究疗效评价的可靠性。然而，本次试验纳入的为缺血性脑卒中失眠患者，并不能很好控制个体用药以及康复理疗方案的差异性，且纳入样本量较少，治疗后未能及时随访，故后期还需进行严格规范的高质量临床随机对照试验，避免上述不足。