郑鸿伟，王灵君，刘光伟，张亚莉，刘惠敏，邓巧恩，乔德峰

（石家庄市第八医院，河北 石家庄 050081）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）是冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞而造成的心脏病，简称冠心病，是老年人群常见的心血管疾病。《中国心血管病报告2017概要》[1]指出，我国心血管病发病率和死亡率仍处于上升阶段，冠心病患者约有1 100万人，死亡率约为110/10万，带来严重的经济负担和社会负担。随着社会-心理-生物综合医学模式逐渐被人们认可，心理因素对CHD的影响越来越受到重视。CHD是一种终身性的身心疾病，相关报道显示，我国70%以上CHD患者伴发抑郁障碍等心理疾病[2]。抑郁障碍可加速CHD病情的发展，因此在治疗CHD患者躯体疾病的同时也要重视对伴发抑郁障碍的治疗。临床上对于抑郁障碍的治疗以抗抑郁药物为主，具有治疗周期长、心脏毒性大、成瘾性强等不足[3]。中医理论中抑郁障碍属于“郁病”的范畴，中医药整体观念和辨证论治的特点在中西医结合治疗CHD伴发抑郁障碍中取得了较好的临床效果。本研究采用自拟舒心解郁汤联合生物反馈疗法治疗老年CHD伴发抑郁障碍，观察其疗效及对自主神经功能、心率变异性、抗氧化应激平衡的影响，旨在探讨该方剂在临床应用中的有效性与安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将石家庄市第八医院精神七科2014年1月至2017年6月期间收治的老年CHD伴抑郁障碍患者纳入研究范围。筛选其中334例符合临床研究标准的病例作为本次研究对象，按照随机数字表法将其分为治疗组和对照组。本研究通过医院伦理审查（2014-0015）。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 冠心病西医诊断符合《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[4]中相关诊断标准，经冠状动脉造影确诊；抑郁障碍西医诊断符合《精神障碍诊断与统计手册》[5]中抑郁障碍诊断标准；冠心病中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]中冠心病心绞痛相关标准。抑郁障碍中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[7]中郁病相关诊断标准。中医辨证为心血瘀阻、忧郁伤神：胸部刺痛、绞痛，固定不移，痛引肩背或臂内侧，胸闷，心悸不宁，神志恍惚，多梦易醒，悲忧善哭；苔白，唇舌暗紫，脉弦细或涩。

1.2.2 纳入标准 （1）符合上述中医、西医诊断标准，7分＜HAMD-17＜24分，轻度或中度抑郁；（2）年龄＞65岁；（3）无抗抑郁药物治疗史或停用抗抑郁药物超过1个月；（4）临床资料完整，对本次研究依从性高，可随访；（5）签署知情同意书。

1.2.3 排除标准（1）严重稳定性心绞痛患者（CCS分级3级以上）；（2）其他原因导致的抑郁障碍；（3）确诊为冠心病急性心肌梗死或其他心脏疾病；（4）合并重度高血压，重度心肺功能不全，肝、肾、造血系统疾病或重度心律失常；（5）合并精神分裂、强迫症等疾病；（6）合并甲亢、神经官能症等能够引起自主神经症状的疾病；（7）1个月内曾参与其他临床试验；（8）妊娠、计划妊娠或哺乳期女性；（9）对研究药物有过敏史；（10）合并症状限制性极量运动试验禁忌证。

1.2.4 剔除标准（1）纳入后发现不符合标准；（2）依从性差，影响疗效和安全性判定；（3）临床资料不全。

1.2.5 脱落标准（1）出现严重不良反应，即刻停止试验者；（2）因出现其他疾病由医师令其退出；（3）无法坚持完成治疗；（4）自然脱落或失访。

1.3 治疗方法所有患者均给予抗凝、抗血小板聚集、调脂、扩张血管等冠心病基础治疗及抗抑郁药物盐酸舍曲林片（辉瑞制药有限公司）口服，每日50 mg。对照组在此基础上给予生物反馈治疗：治疗前对患者进行生物反馈治疗讲解，在安静、舒适的治疗室环境内开始治疗，仪器为Myomed632X型生物反馈治疗仪（北京泽澳医疗科技有限公司），每周3次，30 min/次，持续治疗8周。治疗组在对照组基础上联合使用舒心解郁汤治疗，方药组成：柴胡10 g，丹参15 g，栀子10 g，石菖蒲15 g，白茯苓20 g，白术15 g，香附15 g，神曲15 g，枳壳10 g，广郁金15 g，合欢皮15 g，夜交藤15 g，甘草6 g。1剂/d，水煎至300 mL，分早晚两次服用。两组均持续治疗8周。

1.4 观察指标（1）抑郁障碍程度：治疗前后分别采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）和抑郁自评量表（SDS）评价患者抑郁障碍程度；（2）心率变异性：治疗前后分别采用动态心电图仪（康泰医疗器械有限公司，TLC5000型）连续24 h对患者进行监测，并实时记录数据，去除异位搏动与其他干扰，对窦性心律进行心率变异性（HRV）时域分析，计算全部窦性心搏RR间期标准差（SDNN）、相邻RR间期差值的均方根（RMSSD）及相邻NN之间＞50ms的个数占总窦性心搏个数的百分比（PNN50）；（3）氧化/抗氧化应激指标：治疗前后采集患者空腹静脉血，检测血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、总氧化能力（T-AOC）及谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）含量；（4）中医证候积分：治疗前后分别对中医证候按无（0分）、轻（1分）、中（2分）、重（3分）进行分级量化评分，得分愈高，症状愈严重；（5）不良反应：治疗2周、4周和8周后分别采用不良反应症状量表（TESS）评价两组不良反应发生情况，得分愈高表示不良反应越严重。

1.5 疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》[7]拟定。治愈：症状消失，情绪正常，中医证候积分减少≥95%；好转：症状减轻，情绪基本稳定，中医证候积分减少≥30，＜95%；无效：症状、情绪均无改善，中医证候积分减少＜30%。总有效率=治愈率+好转率。

1.6 统计学方法使用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较使用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，重复测量计量资料采用重复测量方差分析，计数资料采用%表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料治疗组167例，剔除6例，脱落11例，余150例；其中男87例，女63例；年龄65~83（75.47±3.12）岁；CHD病程5~12（7.34±1.23）年；抑郁障碍病程1~7（4.07±1.14）年；轻度抑郁障碍68例，中度抑郁障碍82例；稳定型心绞痛77例，不稳定型心绞痛73例。对照组167例，剔除5例，脱落12例，余150例；其中男84例，女66例；年龄65~85（75.63±3.25）岁；CHD病程3~13（7.51±1.27）年；抑郁障碍病程1~8（3.87±1.03）年；轻度抑郁障碍71例，中度抑郁障碍79例；稳定型心绞痛78例，不稳定型心绞痛72例。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者疗效比较治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。（见表1）

表1 两组患者疗效比较[例（%）]

2.3 两组患者HAMD-17评分和SDS评分比较治疗前两组患者HAMD-17评分和SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者HAMD-17评分和SDS评分均显著降低（P＜0.05）。治疗组患者治疗后HAMD-17评分和SDS评分均显著低于对照组（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者HAMD-17评分和SDS评分比较（±s，分）

表2 两组患者HAMD-17评分和SDS评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

HAMD-17 SDS治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组150 20.71±2.73 10.27±1.54a 57.41±6.87 37.42±5.79a治疗组150 20.64±2.85 9.41±1.35a 56.75±6.95 35.34±5.48a t 0.217 5.143 0.827 3.195 P 0.828 0.000 0.409 0.002组别 例数

2.4 两组患者HRV指标比较治疗前两组患者HRV指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者SDNN、RMSSD、PNN50均显著提高（P＜0.05），且治疗组患者治疗后SDNN、RMSSD、PNN50均显著高于对照组（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者HRV指标比较（±s）

表3 两组患者HRV指标比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

SDNN（ms） RMSSD（ms） PNN50（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组150 82.48±12.95 97.34±13.58a 22.03±2.87 25.73±2.95a 5.43±0.91 7.12±0.97a治疗组150 83.24±13.47 101.75±14.13a 21.56±2.75 26.87±2.88a 5.31±0.86 7.94±0.95a t 0.498 2.756 1.448 3.387 1.174 7.397 P 0.619 0.006 0.149 0.001 0.241 0.000组别 例数

2.5 两组患者氧化/抗氧化应激指标比较治疗前两组患者氧化/抗氧化应激指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者血清SOD、T-AOC、GSH-Px显著提高（P＜0.05），MDA显著降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后血清SOD、T-AOC、GSH-Px显著高于对照组（P＜0.05），MDA显著低于对照组（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者氧化/抗氧化应激指标比较（±s）

表4 两组患者氧化/抗氧化应激指标比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

SOD（IU/L） MDA（nmol/L） T-AOC（IU/mL） GSH-Px（IUm/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 150 75.46±6.89 81.46±7.13a 13.87±2.71 9.71±2.28a 10.14±2.43 12.74±2.71a 52.36±7.59 58.97±7.26a治疗组 150 74.87±6.73 84.57±6.95a 13.43±2.85 8.93±2.35a 9.75±2.31 13.62±2.54a 51.75±7.48 61.59±7.53a t 0.750 3.825 1.370 3.030 1.425 2.902 0.701 3.068 P 0.454 0.000 0.172 0.003 0.155 0.004 0.484 0.002组别 例数

2.6 两组患者中医证候积分比较治疗前两组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者中医证候积均显著降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后中医证候积分显著低于对照组（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者中医证候积分比较（±s，分）

表5 两组患者中医证候积分比较（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 150 20.79±3.65 9.87±2.46 30.385 0.000治疗组 150 20.45±3.76 8.24±2.35 33.726 0.000 t 0.795 5.868 P 0.427 0.000

2.7 两组患者TESS评分比较两组患者均未发生严重不良反应，治疗2周、4周、8周TESS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（见表6）

表6 两组患者TESS评分比较（±s，分）

表6 两组患者TESS评分比较（±s，分）

注：F时间主效应=2.212，P时间主效应=0.351；F分组主效应=3.385，P分组主效应=0.245；F交互效应=3.543，P交互效应=0.182

组别 例数 治疗2周 治疗4周 治疗8周 F P对照组150 21.75±5.72 22.87±5.57 24.34±5.63 7.955 0.000治疗组150 22.18±5.64 23.59±5.71 24.71±5.68 7.481 0.001 t 0.656 1.105 0.567 P 0.513 0.270 0.572

3 讨 论

冠心病伴发抑郁障碍可能发生的机制主要包括以下几个方面：（1）社会心理机制。科技进步和社会发展导致社会竞争压力与日俱增，严重影响人们的生活与身心健康，且各种因素与CHD的发生、发展均有密切的联系。（2）生理机制。冠状动脉硬化持续过久会导致心肌缺氧，大脑血供不足，出现精神症状；多种因素导致的血液中氧含量降低、脑动脉硬化，导致脑细胞缺氧受损发生精神症状；健康状况改变及运动减少、肥胖等引起精神症状。（3）病理机制。交感神经系统功能亢进、炎症反应、血小板聚集增强、免疫功能紊乱等[8]。

生物反馈治疗技术为近年来新兴的心理行为治疗技术，主要利用现代生理科学仪器将患者正常状况下无法感知到的肌电、脑电信号或生理病理信息转化成为常人可以理解的反馈信号，由专业人员指导患者进行特殊训练，使其有意识地进行心理训练和意念控制，帮助患者放松心态，缓解紧张状况，从而消除病理过程，恢复身心健康[9]。生物反馈治疗能够刺激迷走神经，增强自主神经应对内在疾病和外部环境的适应力，且能增加副交感神经活动，缓解抑郁焦虑状态[10]。

CHD和抑郁障碍在中医学中分别属于“胸痹”“郁证”范畴。老年CHD患者身体机能下降，脏腑功能逐渐衰退，合并基础疾病，胸阳不振，心脉痹阻而发胸痹；胸痹日久，气机不畅，情志不舒，肝气郁结而成郁证[11]。《灵枢·邪客》中提到：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也……心伤则神去。”表明心主血脉和神志，血脉功能失调则神志功能受损，临床表现为少言、抑郁等症状，进而引发心理疾病。CHD伴发抑郁障碍病机为肝气郁滞、心脉失畅。肝对心有滋养、扶持之用，心对肝有承受、相济之用，二者休戚与共。肝主疏泄，心主血脉，血气正常运行需要心气的推动和肝气的疏泄条达，若肝失疏泄，气机郁滞，则血气运行不畅，致胸阳闭塞，心脉阻滞，塞则不通，不通则痛发为胸痹[12-13]。胸痹而致忧思、情志过极，五窍蒙蔽，脑髓失养，神志失调，发为郁证[14]。脾在志为思，肺在志为忧，心在志为喜、肾在志为恐，血气不畅则脾肺心肾供养不足，临床表现为情绪不宁、抑郁善忧等[15]。CHD伴发抑郁障碍因病而郁，因郁而病，导致恶性循环，治疗重在疏肝益气、舒心解郁。本研究中采用自拟舒心解郁汤治疗老年CHD伴发抑郁障碍患者，方中柴胡和解表里、疏肝解郁，丹参活血化瘀、通经止痛、舒心除烦，二者共为君药。栀子泻火除烦，石菖蒲开窍宁神、豁痰理气，白茯苓益脾和胃、宁心安神，白术健脾益气，香附疏肝解郁、理气宽中，五者共为臣药，助君药疏肝理气、舒心除烦解郁之功；佐以神曲健脾和胃，枳壳理气宽中，广郁金活血止痛、行气解郁，合欢皮解郁宁心，夜交藤养心安神、祛风通络；使以甘草补脾益气、缓急止痛、调和诸药；全方契合病因病机，共奏疏肝理气、舒心解郁之功。现代药理学研究表明柴胡具有抗炎、镇痛等作用，丹参具有改善血流动力学和微循环的作用[16]。

本次研究结果显示，治疗组总有效率优于对照组（P＜0.05）；治疗后两组患者HAMD-17评分、SDS评分、中医证候积分均显著降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后HAMD-17评分、SDS评分、中医证候积分均显著低于对照组（P＜0.05）；提示舒心解郁汤联合生物反馈能够提高老年CHD伴发抑郁障碍治疗效果，加快抑郁和临床症状的缓解。HRV是指逐次心跳周期差异的变化情况，是评估心脏自主神经功能的常用指标[17]。抑郁障碍患者交感神经兴奋性增强，儿茶氨酚水平上升会导致心肌兴奋性增强，引起冠状动脉痉挛，促使HRV降低[18]，诱发心律失常、CHD等。HRV降低提示交感神经张力增强，迷走神经功能降低，对心脏保护作用减弱[19]。本次研究显示，治疗后两组患者SDNN、RMSSD、PNN50均显著提高（P＜0.05）；治疗后治疗组患者SDNN、RMSSD、PNN50均高于对照组（P＜0.05），提示舒心解郁汤能增强生物反馈治疗效果，提高HRV，改善老年CHD伴发抑郁障碍患者的自主神经功能。有研究显示[20]，CHD和抑郁障碍患者均存在不同程度的氧化/抗氧化应激失衡，机体大量氧自由基堆积造成细胞膜的脂质过氧化损伤，诱导炎性因子释放和内皮细胞功能损害，促进抑郁的发生与发展。从本次研究中治疗前两组患者氧化/抗氧化应激指标中发现，血清SOD、T-AOC、GSH-Px低于正常水平，MDA高于正常水平，机体处于氧化/抗氧化应激失衡状态。治疗后两组患者血清SOD、T-AOC、GSH-Px升高（P＜0.05），MDA降低（P＜0.05），氧化/抗氧化应激失衡得到显著改善，其中治疗组改善幅度显著优于对照组（P＜0.05），提示舒心解郁汤联合生物反馈能够通过改善氧化/抗氧化应激失衡缓解抑郁症状。

综上所述，舒心解郁汤联合生物反馈治疗老年CHD伴抑郁障碍能显著缓解患者抑郁情绪，提高HRV时域指标，改善其自主神经功能状态，促进氧化/抗氧化应激平衡，且安全性高，不良反应小。