高嘉豪，赵芮,祝颂,高善语,王本军

直肠脱垂(rectal prolapse)是指肛管、直肠甚至乙状结肠下端肠壁黏膜或全层向下移位而脱垂于肛门，常引起肛门黏液渗出、出血、失禁及便秘等症状，直肠脱垂可分为直肠外脱垂(ERP)和直肠内脱垂(IRP)或直肠肠套叠[1]。直肠癌伴发直肠脱垂在临床较为少见，目前临床上尚无完备的诊疗策略。

1 临床资料

患者，男性，62岁，主因直肠脱垂嵌顿12 h于2020年12月4日入院。患者12 h前无明显诱因出现便后肛内肿物脱出嵌顿于外，疼痛难忍，影响正常大便，无明显便血，就诊于当地医院，予药物镇痛治疗，后转入我院，查体各项生命体征基本正常，因患者智力缺陷，仔细询问患者及家属后，得知患者既往偶有大便带血，无肛内肿物脱出病史，未系统诊治。

入院专科检查：骑伏位肛内肿物脱出嵌顿于外，可见呈环状而有层次的黏膜皱襞脱出肛外，长约10 cm，呈圆柱状，鲜红色，直径约10 cm，触之较厚，有弹性，不能复位，后方脱出直肠上可见不规则肿物，大小约5 cm×6 cm，触之出血，质地较硬，活动度差(图1)。入院诊断：①直肠脱垂嵌顿；②直肠肿物性质待查；③智力低下。

图1 患者入院时情况，可见环状而有层次的黏膜皱襞脱出肛外，长约10 cm，后方附着一大小约5 cm×6 cm肿物，活动性较差，触之可见出血;图2 患者第一次内镜下活检(HE,×200);图3 患者术后肿物组织病理学检查(HE,×200)

入院主要实验室检查，肿瘤标记物：癌胚抗原158 ng/mL(正常值[下同]≤5)，甲胎蛋白9.13 ng/mL(≤7)；前列腺特异抗原：5.620 ng/mL(0～4)；鳞状细胞相关抗原2.388 ng/mL(0～2.5)；住院生化：总蛋白61.1 g/L(65.0～85.0)，白蛋白32.4 g/L(40.0～55.0)，前白蛋白184 g/L(200～430)，同型半胱氨酸21.6 μmol/L(4～15.4)，血浆D-二聚体2.67 μg/L(0～0.50)；血常规：白细胞10.98×109/L(3.50～9.50)，中性粒细胞9.64×109/L(1.80～6.30)，淋巴细胞0.93×109/L(1.10～3.20)，红细胞2.40×1012/L(4.30～5.80)，血红蛋白52 g/L(130～175)。

入院辅助检查，全腹增强扫描诊断：①考虑直肠脱垂、脱出物左侧壁软组织增厚，请结合临床；②肝内钙化灶；肝小囊肿表现；③结肠扩张并内容物。盆腔增强MR诊断：①考虑直肠脱垂；直肠壁占位并周围小淋巴结显示，符合直肠CA表现，请结合临床；②符合前列腺增生的MR表现。电子结肠镜检查示：降结肠，乙状结肠未见明显异常，直肠可见不规则黏膜隆起，占据肠腔约1/2周，上覆有白苔，表面质脆，易出血，活检钳触之较硬。术前病理检查(图2)诊断(直肠)腺癌。

患者入院时有贫血及严重感染的表现，需要积极纠正贫血及感染，且患者首次出现直肠肿物脱出伴随直肠脱垂情况，对直肠肿物性质不了解，因此在局麻下对患者进行直肠脱垂复位，为患者进行下一步的诊断充分的赢取了时间，避免了急诊手术的风险。

明确患者肿物性质，综合评估一般状况良好可耐受手术后，于2020年12月15日行经腹会阴直肠癌切除术。术后病理检查示：(直肠)管状腺癌(中度分化)，体积约6 cm×5.5 cm×3 cm，盘状隆起型，浸达深肌层；未累及外膜切除面。近切线，远切线、一站淋巴结(10)枚，二站淋巴结(3枚)、中间组淋巴结(7枚)、系膜根部淋巴结(1枚)均未查见癌。免疫组化(IHC)：P53(+)，Syn(-),LRP(+)，CEA(3+)，CDX-2(3+)，MLH1(+)，MSH2(2+)，MSH6(2+)，PMS2(2+)，Her2(-)，Villin(3+)，Topo-Ⅱ(+)3级，CD34 血管(+)，D2-40(-)，Ki67(+)80%。患者术后恢复良好，2021年1月15日患者好转出院，随访至2021年4月，患者直肠脱垂及直肠癌均未复发。

2 讨论

直肠脱垂成人的发病年龄多集中在50岁以上，且女性多于男性，男女发病比率约为5∶1[1]。目前对于直肠癌伴发直肠脱垂的病因尚不十分清晰，有研究指出直肠脱垂原因可能是肿瘤加重了肠道的负担，正常的肠道蠕动促进其向外推挤肠黏膜，导致肠黏膜堆积并脱出于肛门外[6]。另外胃肠道肿瘤的堵塞，导致腹部压力增加，也是引起直肠脱垂的一个重要原因[7]。另一方面直肠黏膜反复受刺激产生炎症，在炎症基础上激发直肠腺瘤样病变，而腺瘤样病变长期不治疗有可能恶变[8]，国外一项回顾性研究表明直肠脱垂患者患结直肠癌的发病率提高了4.2倍[9]。

手术是目前治疗直肠外脱垂的主要治疗措施，临床治疗直肠脱垂的手术约有50余种[2]，主要分为会阴入路和腹部入路[3]，但各有利弊，需要充分评估患者的全身情况及疾病的严重程度来选择适当的手术方式。

国内外直肠脱垂伴直肠癌的报道文献报道较相对少见，目前还没有完备的治疗策略。国内外在解决直肠癌伴直肠脱垂患者的手术方式有很多种，陈涛等[4]报道了1例直肠癌伴直肠脱垂嵌顿的患者，急诊行经会阴直肠乙状结肠部分切除术(Altemeier术)，但该术式无法清扫直肠系膜淋巴结，不能达到根治肿瘤的目的，因此只能作为急诊处理完全型直肠癌伴直肠脱垂嵌的一种选择。Scheidbach H等[5]报告了1例直肠腺癌伴直肠全层脱垂患者，为其行直肠前切除手术并Ⅰ期吻合。Yamamoto等[6]在完成相关辅助检查，排除转移可能性后，运用腹腔镜低位前切除术完成1例直肠脱垂伴直肠癌病人，将肿瘤完整切除的同时极大限度的保留了肛门的功能，患者术后恢复良好。本例患者入院时具有贫血及严重感染的表现，且直肠肿物性质不了解，选择在局麻下对患者进行直肠脱垂复位，避免了急诊手术的风险，明确肿瘤性质后行经腹会阴直肠癌切除术及淋巴结清扫治疗，取得满意的效果。手术方式的选择应遵循无瘤原则的基础上，避免后期直肠脱垂的再次发生，最大程度地改善患者的预后，减少患者术后并发症，以保证患者的生活质量。

综上所述，直肠脱垂既可作为结直肠癌的首发症状，也可能是隐匿性肠道疾病的表现特征。对于首次出现直肠脱垂的患者及直肠脱垂长期迁延没有及时治疗的患者，均应充分强调结肠镜检查的重要性，确保直肠脱垂不是直肠或乙状结肠隐匿性肿瘤的表现症状。