华 冉 邓 芳 鹿 玲 张 琴 汪 莉 高 慧

过敏性紫癜(henoch-schönlein purpura，HSP)是常见于儿童的一种系统性血管炎，免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)的免疫复合物沉积小血管壁，也有“IgA血管炎”之称。20%～60%的HSP可合并血尿和/或蛋白尿，称为紫癜性肾炎(henoch-schönlein purpura nephritis，HSPN)，大部分患儿经激素和/或免疫抑制剂治疗后可治愈，极少数进展为慢性肾脏病。已有学者发现维生素D参与HSP的发病过程。但维生素D与其临床分型、肾炎病理分级的相关研究较少。本研究旨在分析HSP患儿血清25羟维生素D[25 hydroxyvitamin D，25 (OH) D]水平及与HSP患儿各临床分型、免疫功能、肾脏病理分级及病理特征的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2019年1月至2020年1月期间于安徽医科大学第一附属医院首次诊断HSP并住院治疗的190例患儿。纳入标准：年龄3～14岁；HSP符合中华医学会儿科学分会免疫学组制定的HSP诊断标准；HSPN符合2016年紫癜性肾炎诊治指南中的诊断标准；所有入选患儿6个月内均未使用维生素D制剂及激素。本研究经本院医学伦理委员会批准。

根据临床症状和体征(皮疹、腹部疼痛、呕吐、便血、关节炎等)分为HSPD组和非HSPD组。111例非HSPN患儿(非HSPN)中，单纯皮肤紫癜型19例(皮肤型)，皮肤紫癜合并关节肿痛34例(关节型)，皮肤紫癜合并消化道黏膜损伤症状25例(腹型)，皮肤紫癜合并关节症状、消化道黏膜损伤症状33例(混合型)。

79例HSPN患儿(HSPN组)有46例经肾脏穿刺活检术完善病理检查，纳入HSPN肾穿组，患儿肾脏病理依据国际小儿肾脏病研究组织(International Organization for the Study of Kidney Diseases in Children，ISKDC)制定方案进行分级。

对照组为同期在本院健康体检且抽血测定25(OH)D的40名儿童。

对照组、HSPN组与非HSPN组性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)方面，差异均无统计学意义(

P

>0.05)，具有可比性，见表1。对照组、HSPN组与非HSPN组儿童在发病季节分布方面，差异亦无统计学意义(

χ

=9.591，

P

=0.143)，具有可比性。非HSPN组内不同亚型：皮肤型组、腹型组、关节型组、混合型组患儿在性别分布、年龄差异无统计学意义，具有可比性(

F

=0.706，

P

=0.612；

χ

=0.516，

P

=0.915)。

表1 HSPN组、非HSPN组、对照组一般资料的比较

1.2 方法 抽取190例HSP住院患儿在激素及维生素D治疗前及对照组儿童的清晨空腹静脉血2 mL。借助酶联免疫吸附法测定血清25(OH)D水平；运用免疫比浊法对血清免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)、IgA、补体C3的水平进行测定。记录HSPN肾穿组患儿病理结果等资料。

2 结果

2.1 HSP各组的血清25(OH)D水平比较 HSPN组和非HSPN组患儿的25(OH)D水平分别为(16.07±6.13) ng/mL和(16.51±6.72) ng/mL，对照组儿童25(OH)D水平为(26.46±8.03)ng/mL，3组间差异有统计学意义(

F

=36.357，

P

<0.001)。HSPN组、非HSPN组25 (OH) D 水平均低于对照组；两两比较，HSPN组与非HSPN组间25 (OH) D 水平差异无统计学意义(

P

=0.170)。对190例HSP按春夏秋冬四季分组，各组25 (OH) D水平分别为(16.27±5.76) ng/mL，(16.43±6.42) ng/mL，(16.18±6.78) ng/mL，(16.67±6.94) ng/mL，4组间差异无统计学意义(

F

=0.981，

P

=0.335)。2.2 非HSPN不同亚型的25(OH)D水平比较 皮肤型、关节型、腹型、混合型患儿的25(OH)D水平分别为(16.15±5.34)ng/mL、(16.14±7.12) ng/mL、(16.04±6.09) ng/mL、(17.42±7.16) ng/mL，4组间差异无统计学意义(

F

=0.732，

P

=0.564)。2.3 不同病理分级和肾小球免疫复合物沉积类型25(OH)D水平比较 不同肾脏病理分级和肾小球免疫球蛋白沉积间患儿25(OH)D水平差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表2。

表2 HSPN肾穿组病理结果不同分组间25(OH)D的比较

2.4 HSP患儿25 (OH) D与其免疫球蛋白水平的相关分析 HSP患儿25(OH)D与IgA间存在负相关性(

r

=-0.353,

P

<0.001)，但未观察到25(OH)D与IgE、IgG、C3存在相关性(

P

>0.05)。在HSPN肾穿组儿童中， 25(OH)D与IgA存在负相关性(

r

=-0.414,

P

=0.004)，与IgE、IgG、C3无相关性(

P

>0.05)。见图1、2。

图1 HSP患儿25(OH)D与IgA相关性分析

图2 HSPN肾穿组患儿25(OH)D与IgA相关性分析

3 讨论

维生素D是机体所必须的营养物质，参与人体钙磷代谢、骨骼发育、细胞增殖分化、免疫调控、炎症抑制等。Zhang等发现充足的维生素D(≥30 ng/mL)才能抑制脂多糖诱导的人类单核细胞合成白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-a(tumor necrosis factor，TNF-a)，由此抑制机体炎症反应。维生素D还可直接抑制B细胞分化、浆细胞的成熟，抑制Th1细胞合成γ干扰素 、Th2细胞合成IL-4、CD8T细胞合成TNF-a及Th17细胞的应答及分化。HSP患儿体内存在体液免疫失调、炎性因子含量增加、免疫细胞分化成熟障碍等紊乱状态。本研究发现，HSP患儿25(OH)D水平较对照组低，维生素D可能参与了HSP的发生。笔者推测HSP患儿可能因维生素D缺乏，不能有效抑制炎症反应，促炎介质大量合成，免疫细胞分化、成熟异常，免疫球蛋白合成增多等引起系统性小血管炎。有学者发现，低水平VitD同时和HSP的复发有关。但本研究仅为病例-对照研究，无法作出因果推断，因此未来需要前瞻性队列或孟德尔随机化研究等进行因果验证。

维生素D的合成与皮肤紫外线照射相关，秋季紫外线强，维生素D合成具有优势。HSP发病具有一定的流行病学特征，但本研究HSP患儿四季的25(OH)D水平亦无显著差异，这与符合条件入组的HSP儿童在季节分布上无差异有关，因此，季节因素尚未影响本课题对25(OH)D水平的分析。

目前，维生素D水平在HSPN组和非HSPN组患儿间的水平差异存在分歧，郑荣浩等的研究结果显示，HSPN组患儿较非HSPN组的25(OH)D水平低；而本研究与曾倩等研究结果一致，HSPN和非HSPN初诊患儿的25 (OH) D水平无差异。25(OH)D是维生素D在人体的主要存储形式，反映维生素D含量，维生素D合成过程复杂。人体内源性维生素D3及食物摄取的均需经历2次羟化，即在肝脏细胞线粒体进行第1次羟化生成25(OH)D，其经循环系统被运输至肾外组织及肾脏近端小管，在1α-羟化酶的作用下进行第2次羟化，才能形成维生素D的活性形式1,25(OH)D，与维生素D受体结合发挥作用。然而，本研究HSPN肾穿患儿的病理损伤均为轻度肾小管上皮细胞空泡变性，肾外组织仍可合成1α-羟化酶，可能不足以影响25(OH)D的第2次羟化，未观察到HSPN和非HSPN患儿的25(OH)D水平即维生素D含量的差异。HSPN病理ISKDC分级的级别、肾小球免疫复合物沉积类型中IgA + IgM、IgA +IgM + IgG 沉积均与肾损伤程度有关。本研究进一步对46例HSPN肾穿患儿病理资料进行整理分析，发现HSPN患儿25(OH)D水平在ISKDC Ⅱ级和Ⅲ级间、不同免疫复合物类型间均无差异，这些证据提示，25(OH)D水平与HSP患儿是否合并肾脏损伤无关，但尚需大样本多中心研究或与其它指标结合深入分析。

非HSPN患儿中单纯皮肤型、关节型、腹型、混合型间25(OH)D水平也未观察到统计学差异，提示25(OH)D水平无法区分HSP脏器受累情况。人体皮肤组织内分布着大量7-脱氢胆固醇(dehydrocholesterol，DHC)，其在紫外线照射下，可合成维生素D。HSP为系统性小血管炎，皮肤受累为所有HSP患儿的基本特点，但生物机制尚不明。维生素D可通过降低核因子-κβ活化或抑制T滤泡辅助细胞来抑制B细胞增殖、浆细胞成熟，抑制免疫球蛋白类型转换和抗体产生。因此，本研究分析HSP患儿25(OH)D与IgA、IgG、IgE及C3的相关关系，结果发现25(OH)D水平仅与IgA呈负相关关系。笔者推测，HSP患儿低水平维生素D状态，对B细胞增殖及分化、浆细胞成熟的直接和间接抑制作用减弱，大量IgA合成，过多的大分子IgA免疫复合物沉积小血管壁，引起各组织、脏器的免疫损伤。然而还需进一步探索25(OH)D水平与HSP发生的因果关联及潜在机制，为预防和干预HSP发生提供线索。

总之，初诊HSP患儿的25(OH)D水平较低，提示25(OH)D水平可能与HSP发病相关，25(OH)D与IgA呈负相关关系，提示其可能通过调节体液免疫参与HSP的发生，但HSP患儿25(OH)D水平不能区分脏器受累情况。