曹大龙 王 井 段友红 张梦兰

呼吸重症监护室(respiratory intensive care unit，RICU)是负责收治呼吸系统危重症患者的场所，大多数收治RICU住院患者存在严重呼吸衰竭、频繁使用多种或高强度抗菌药物、需要机械通气及侵入性操作等因素，使得这类患者易发生病原菌感染，尤其是肺部多重耐药革兰氏阴性菌(multidrug-resistant gram-negative bacteria，MDR-GNB)的感染。肺部MDR-GNB感染患者大多病情危重、住院时间延长，给患者带来较高经济负担。因此，如何有效防控RICU肺部MDR-GNB感染是临床工作的重点和热点问题。本研究回顾性分析2018年1月至2020年12月年蚌埠市第一人民医院RICU患者肺部MDR-GNB感染的病原菌分布情况，进一步探讨RICU患者肺部MDR-GNB感染的危险因素，为有效防控RICU患者肺部MDR-GNB感染提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年12月蚌埠市第一人民医院RICU收治的149例患者肺部革兰阴性菌感染患者作为研究对象，男性118例，女性41例；年龄30～96岁，平均(74.14±12.34)岁。根据病原菌是否多重耐药，分为多重耐药菌组(

n

=67)与非多重耐药菌组(

n

=82)。纳入标准：①肺部感染符合中华医学会呼吸病学分会发布的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》中肺炎诊断标准者；②下呼吸道标本(痰液、肺泡灌洗液)培养出细菌者。排除标准：①存在其他器官组织明显感染者；②病历资料不完整者。

1.2 研究方法 详细记录所有研究对象的临床资料，分析研究对象肺部革兰阴性菌感染的病原菌分布情况。单因素分析两组患者年龄、性别、合并症、收治病因、侵入性操作、抗菌药物应用及RICU住院时间等因素的差异，筛选RICU患者肺部MDR-GNB感染的危险因素。

1.3 下呼吸道标本培养及药物敏感试验检测 所有研究对象均采集下呼吸道标本进行细菌培养。神志清醒者采集痰液标本前严格清洁口腔，神志障碍或机械通气者留取肺泡灌洗液标本。所有标本采用美国BD PHOENIX全自动微生物鉴定/药物敏感系统鉴定细菌菌株。

2 结果

2.1 RICU患者MDR-GNB分布及构成情况 149例RICU患者下呼吸道标本共培养出革兰阴性菌159株，其中MDR-GNB 76株，非MDR-GNB 83株。位居前4位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌(49株)、铜绿假单胞菌(46株)、鲍曼不动杆菌(25株)和大肠埃希菌(12株)。见表1。

表1 RICU患者MDR-GNB分布及构成情况

2.2 RICU患者肺部MDR-GNB感染的单因素分析 单因素分析结果显示，多重耐药菌组患者气管插管、机械通气>10 d、使用3种及以上抗生素、RICU住院时间>10 d与非多重耐药菌组比较，差异有统计学意义(

P

<0.01)。见表2。

表2 RICU患者肺部MDR-GNB感染的单因素分析

2.3 RICU患者肺部MDR-GNB感染的多因素分析 以RICU患者是否发生肺部MDR-GNB感染作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，赋值见表3。采用进入(Enter)法筛选变量，行二分类logistic回归分析。结果显示，机械通气>10 d、使用3种及以上抗生素、RICU住院时间>10 d是RICU患者肺部MDR-GNB感染的危险因素(

P

<0.05)。见表4。

表3 多因素logistic回归分析变量赋值情况

表4 RICU患者肺部MDR-GNB感染的多因素logistic回归分析

3 讨论

近年来，由于抗菌药物不合理使用，导致住院患者多重耐药菌感染率显著升高，尤其是在重症监护室中呈现出较高感染率和死亡率。RICU作为救治危重呼吸疾病患者的特殊场所，由于气管插管、有创机械通气及不合理抗生素使用，导致肺部MDR-GNB感染率升高。研究发现，RICU患者肺部感染的病原菌以革兰阴性菌为主，感染率高于呼吸科普通病房，对常规的抗生素呈现高度耐药性。因此，应对RICU肺部MDR-GNB感染已刻不容缓。

本研究中，149例RICU患者下呼吸道微生物标本共检出革兰阴性菌159株，前4位依次为肺炎克雷伯菌(49株)、铜绿假单胞菌(46株)、鲍曼不动杆菌(25株)和大肠埃希菌(12株)，与相关研究结果略有不同，其原因可能是不同研究时间、地区及单位的病原菌分布不同。研究发现，机械通气时间每延长1 d，呼吸机相关肺炎的发生率增加1%～3%。本研究结果显示，气管插管和机械通气>10 d是RICU肺部MDR-GNB感染的危险因素(

P

<0.05)。分析原因如下：气管插管或机械通气可破坏患者呼吸道自然防御屏障，减弱纤毛对细菌的清除能力，口咽部定植菌易误吸入肺内，从而增加肺部病原菌的感染风险。此外，呼吸机管道中产生的冷凝液常寄生细菌，机械通气过程中，呼吸机管道中冷凝液可返流入患者下呼吸道，进而引起肺部耐药菌感染。

研究发现，耐药菌的感染不仅与患者自身相关，也与病房内耐药菌的定植和交叉感染相关。本研究结果显示，RICU住院>10 d是RICU肺部MDR-GNB感染的危险因素。分析原因为RICU治疗区域相对狭小，医护人员操作频繁，患者危险环境暴露时间长，故导致肺部MDR-GNB感染率升高，与既往研究结论基本相同。本研究结果同样发现，使用3种及以上抗生素是RICU肺部MDR-GNB感染的危险因素。由于长时间、联合使用抗生素，尤其是限制级抗生素的使用，会破坏机体正常菌群结构，造成菌群失调，导致肺部MDR-GNB感染。因此，合理使用抗菌药物不仅可以减轻抗菌药物选择性压力，而且可以延缓和减少的多重耐药菌产生。

综上所述，遵循以循证医学证据为基础的感染诊治指南，通过加强RICU患者肺部病原菌及耐药性的检测，减少气管插管，缩短机械通气和RICU住院时间，合理使用抗菌药物，从而有效地预防RICU肺部MDR-GNB感染的发生。本研究尚有不足之处：一是本研究为回顾性研究、纳入的样本量有限，后续可进行多中心、大样本、前瞻性的临床研究；二是需要针对医护人员感染防控管理水平等方面，进行更细致的量化研究分析。