陈 莹 汪俊红 刘 丹

胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)是指因病理因素导致胎儿未达到其应有的遗传潜能，表现为胎儿超声估测体质量或腹围低于相应胎龄的第10百分位数。FGR 是导致围产儿患病和死亡的重要原因，还可能带来远期相关不良结局，此病在美国和欧洲的发生率为5%～15%，在发展中国家的发生率为10%～55%，在我国的发生率接近发达国家。FGR是国内围产儿死亡的第二位原因，仅次于早产。此外，FGR的胎儿成年后发生心血管疾病、代谢疾病的风险增高。低分子肝素属于血容量扩充药物的一种，具有抑制血小板聚集、抗凝血酶活性的功能，可促进脐部血液循环，降低血管阻力，改善胎盘血液灌注，改善宫内环境。但在实际临床工作中，其对于改善围产儿结局的效果仍需大样本的研究予以证实。本研究选取FGR孕妇248例，分析低分子肝素的干预效果及对胎儿窘迫发生率的影响，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取于2018年9月至2020年10月河北省唐山市妇幼保健院接受治疗的FGR孕妇248例，根据随机数字表法将孕妇分为对照组和观察组，各124例。纳入标准：①符合《中华妇产科学》中胎儿生长受限的诊断标准；②孕30～32周的单胎妊娠者；③孕妇年龄≥20岁；④胎儿头围/腹围>1；⑤所有孕妇及家属均知情同意，均签署知情同意书。排除标准：①排除合并有血液系统疾病、传染性疾病的孕妇；②排除因胎儿畸形、先天性染色体异常等因素所导致的FGR；③排除合并有心脏病、妊娠糖尿病、妊娠高血压、血小板减少等并发症的产妇。观察组孕妇23～35岁，孕周31～38周，腹围251～289 mm；对照组孕妇23～36岁，孕周32～38周，腹围248～291 mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义(

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>0.05)。见表1。本次研究经医院医学伦理学委员会批准(批准文件号：10965)。

表1 两组对象一般资料比较

1.2 方法 对照组孕妇均接受常规基础治疗，接受严密监护，给予孕妇综合营养补充，孕妇保持左侧卧位，胎儿出现缺血、缺氧状态及时给予处理，适当给予孕妇间断性吸氧，根据孕妇状态给予维生素、氨基酸补充，适时给予硫酸镁(辽宁蓓齐药业有限公司，国药准字H20051792)静脉滴注2.5克/次，1次/天，口服阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021)25毫克/次，1次/天等药物治疗。

观察组在对照组基础上接受皮下注射低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060191，规格0.5 mL，20支/盒)治疗，一天2次，每次0.4 mL。

两组均干预7天为一个疗程，1个疗程后休息7天，再进行下一个疗程，共3个疗程。用药过程中，监测孕妇的凝血功能，以免出现出血等情况。

1.3 观察指标及判定标准 对比两组治疗前后双顶径、头围、宫高、腹围各项生长发育变化情况，计算两组临床治疗有效率及胎儿窘迫、早产、新生儿窒息发生情况。

使用PHILIPS IU22彩色多普勒超声诊断仪测量两组胎儿双顶径、头围、腹围、宫高增长情况。FGR治疗效果：无效为双顶径增长不明显，腹围、宫高无增加；有效为双顶径每2周增长1.4～2.0 mm之间，腹围、宫高有增加；显效为双顶径每周增长1.4 mm以上，腹围、宫高增长较治疗前快。治疗有效率=(显效+有效)例数/总治疗例数×100%。

2 结果

2.1 两组胎儿生长发育变化情况比较 观察组胎儿双顶径、头围、宫高、腹围各项生长发育变化情况优于对照组(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组胎儿生长发育变化情况比较

2.2 两组对象临床疗效比较 观察组临床治疗有效率高于对照组(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组对象临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组新生儿结局比较 观察组胎儿窘迫、早产、新生儿窒息发生率均低于对照组(

P

<0.05)。见表4。

表4 两组新生儿结局比较[例(%)]

3 讨论

FGR受到多种因素的影响，包括胎盘转运、遗传因素、宫内感染和母体营养供应不足等，是产科常见并发症。FGR病理特征表现为血管硬化及纤维蛋白原沉着，造成血管阻塞，胎盘绒毛内血管床数量降低，胎儿的营养物质转运受阻。若治疗不及时，可能造成孕妇胎盘梗死，发生死产、死胎的概率增大，严重影响妊娠结局。FGR的常规治疗主要为均衡膳食、低流量吸氧和补液治疗，给予孕妇维生素C、葡萄糖和氨基酸补充，通过及时的对症处理和功能辅助治疗，虽然能提高胎儿的营养供应水平，促进血液循环，但临床起效较慢，且对宫内胎儿生长发育的促进效果不明显。本研究探讨低分子肝素治疗FGR的效果及对胎儿窘迫发生率的影响，以期积极改善FGR的临床预后。

低分子肝素在临床上被广泛应用，能够有效抑制血小板的活化和聚集，其相对分子量为4 000～6 500 D，与普通肝素相比，有更高的生物利用度，且吸收更快，皮下注射后能够发挥调脂、抗炎和保护血管内皮细胞等功能，具有起效迅速、不良反应少等优势。用于FGR孕妇中，可维持内皮细胞表面电荷平衡，促使血管阻力和血液黏稠度下降，同时能够调节孕妇体内抗凝系统，加快局部血液循环，改善胎盘血液高凝状态，防止纤维蛋白在胎盘血管基膜表层的沉积，增加胎盘血液灌注，促进胎儿生长发育。

本研究结果表明，观察组胎儿双顶径、头围、宫高、腹围各项生长发育变化情况优于对照组，临床治疗有效率高于对照组(

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均<0.05)。这一结果与乔艳妮等研究结果一致，提示低分子肝素治疗FGR临床疗效显著，也表明低分子肝素能够明显改善FGR的胎儿宫内生长情况，而且大大降低新生儿不良结局的发生。分析原因，血管内皮损伤导致促凝因子和抗凝因子的平衡失调，血管内微血栓形成是导致不良妊娠结局的原因之一。低分子肝素可以明显降低血细胞比容，延长血浆凝血酶原时间(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)，降低血压、尿蛋白总量、脐动脉血流S/D比值、纤维蛋白原及D二聚体含量，增加尿量，改善临床症状，减少胎儿窘迫和新生儿窒息的发生。有FGR高危因素的孕妇孕早期使用低分子肝素可有效提高孕妇的宫高、胎儿双顶径、头围和腹围，延长患者分娩孕周，增加新生儿出生体质量、胎盘重量，降低FGR、羊水过少、胎儿窘迫、妊娠期高血压疾病的发生率，改善妊娠不良结局。

综上所述，低分子肝素治疗FGR临床疗效显著，能明显降低胎儿窘迫等不良妊娠结局的发生，促进胎儿生长发育。