山东省临沂市人民医院

引言

医保支付方式改革后，我国医保支付方式从传统的按项目后付费制度转变为以总额预付制度为主的混合支付模式[1]。医保支付方式的改变极大地方便了患者医疗费用报销，切实为患者提供了医疗保障，也有效避免了过度检查、过度医疗增加患者医疗费用问题[2]。医保支付改革全面铺开后，医院财务管理将面临各方面的影响，也对各级医疗结构财务管理工作提出了更高的要求。医院财务管理部门必须采取适当措施，改变传统的财务管理理念和方式，迅速整理出新的、能很好地适应当下新的医保支付方式的医院财务管理方法。

一、医保支付方式改革的背景及进程

2015年国家发改委、卫计委、人社部等七部委联合印发了《推进药品价格改革意见》，提出医保部门拟定医保药品支付标准制定程序，探索建立引导药品价格合理形成机制[3]。自此我国药品价格管理模式开始转变为医保支付价格管控。医保支付可分为后付费制和预付费制度。其中后付费制度是按项目付费和按服务单元付费。预付费制则包括总额预付、按人头付费和按病种付费。其中按病种付费是目前全世界公认比较公平和先进的医保支付方式。而我国常用的按服务项目付费，是在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿。按服务项目付费，看似各项目费用清晰，但难以有效控制费用，容易造成过度医疗，从而产生较为大量的费用。按病种付费简化了费用结算手续，利于提高操作效率和透明度；同时也能鼓励医疗机构降低医疗成本、降低医疗费用增长、改进医疗服务质量；另外也能比较客观地反映医疗过程中的实际消耗情况。2017年国家发改委、国家卫计委、人社部等联合发出《关于推进按病种收费通知》，开始全面推行按病种收费改革[4]。目前全国多省市多家医院已经逐步开始试行按病种付费方式为主，人均定额、总额限制等多种方式为辅的新的社保支付方式。

二、医保支付方式改革对医院财务管理的影响

（一）将会改变传统的医院财务管理理念

在传统的收费方式下，医院财务管理理念中对财务风险意识、财务管理技术、财务管理信息化等方面没有较高的要求。在传统的收费方式下财务主要明确医院各项服务项目收费定价要合理、各项收入、支出具体、常规进行预算、核算等。但支付方式的改变将要求医院在相同病种下，合理降低成本，减少不必要的支出。需要思考如何在合理控制医疗成本的同时，提高医疗质量、提高医院的市场竞争力。所以医保支付方式改革将会带动医院财务管理理念的改变，以适应新的医疗费用支付和结算方式。

（二）影响医院现金流

随着医保支付方式改革的不断推进，医疗保险包含范围将会越来越广，患者在医保范围内所享受的报销费用也会越来越多。而为了保障医保基金安全，医保机构与医院签订协议进行直接结算，但拨款周期通常较长。且当下城乡居民医保基金统筹级次较低，尚未完全实行省级统筹，农村建档立卡贫困患者费用需要医院面对各县市医保局进行结算。而当下全国各县市医保结算政策也尚未统一，汇款路径多而复杂，工作效率相对较低[5]。综合以上因素，医院现金流也会随之减少，且在改革后一段时间内会持续出现现金流少的问题。医院现金流的减少，会对医院财务管理产生一定的压力，可能会影响到医院现金流转。

（三）对医疗费用控制的影响

医保支付方式按病种支付后，医院将要承担治疗过程中的一些不确定因素带来的治疗费用增加的风险。而传统的按服务项目收费的方式，服务项目增多由患者或社保机构最终负责相应的费用。医保支付改革后，医院财务需要增强对医疗费用的控制，在确保医疗质量的前提下尽量减少不必要的医疗项目，降低医疗费用。

（四）财务风险

医保支付方式改革后，医院需要自主承担治疗费用增高部分风险。各部门未能意识到医保支付方式改革带来的各种改变，过度检查、过度医疗行为就会造成医院医疗成本的增高。而医保支付方式改革后，医保结算程序也会增多，人工成本也会有所增高。同时受到越来越多报销直接通过医保机构结算影响，医院现金流缩减。同时医保机构为了确保医保基金的平稳运行，会采取“总额控制、以收定支、收支平衡、略有结余”的刚性预算进行协议管理，所以医院收治患者产生的业务收入与医保基金直接结算之间可能会产生结算差额[6]。所以综合以上多种因素，医保支付方式改革后，会增高医院财务风险。

三、医院财务管理应对医保支付方式改革的措施

（一）转变传统财务管理观念

为适应国家医疗改革，医院财务管理人员首先应该认识到医保支付改革所带来的重要意义，从自身思想上认可并支持医保支付改革。同时需要思考如何能从自身岗位出发，切实配合落实国家相关政策。思考在新的社保支付方式下医院财务管理工作具体应该如何实施，才能带动医院医疗质量水平的提高和经济效益的增长。要转变财会会计的身份设定，从医院发展和落实国家医保政策的全局出发，提高自身财务管理水平，通过财务管理工作推进医院在新社保支付方式下能持续健康发展。

（二）加强医疗费用核算

医院为追求最大的经济效益，在确保其应用的医疗服务质量的同时，应该对医疗过程中的各项服务及其费用以及整体医疗费用进行控制，严格控制人均医疗总费用的增幅。财务管理应该充分重视临床医疗单元的医疗费用核算。加强对药品、医疗器械以及其他各种常见耗材的成本管控。制定成本绩效考核方案，将科室耗材、药品等占比率纳入绩效考核范围，激发全体人员的积极性与成本意识。对于医疗费用持续较高的科室，要有责任追查机制，以明确其问题所在，并采取有效措施，尽量降低医疗费用。

（三）加强财务预算在医院财务管理中的作用

预算管理是医院各项财务活动的前提，也是医院年度内需要完成的工作计划在财务方面的表现形式，是医院年度内组织收入和控制支出的基本依据[7]。医保支付方式改革后，医院的全面预算可能会在执行上出现一定的偏差，但其偏差率也应该围绕预算主线。且由于医保支付方式改革后所要求的按病种收费，会带来一定的财务风险。而围绕预算主线执行相关财务活动也是医院实现降本增效的重要依据，有利于医院提高科研能力，开展应用新技术，引进人才，提高医疗质量水平和增加经济效益。

（四）建立和完善信息化平台

近年来随着科学技术的发展，各行各业均已不断实现信息化管理。医院建立综合运用管理系统可以极大地提高各医院各部门的工作效率，提高工作质量。随着社保支付方式改变，财务各类结算压力会明显增加，依靠传统的财务结算模式，会明显增加财务工作的人工成本，同时也容易出现各种问题。建立医院综合运营管理系统，并将财务管理工作纳入其中，完善系统平台功能。在门诊窗口结算后相关财务数据直接同步到财务管理，同时对各科室涉及的财务信息进行同步统计，从而可以极大地方便财务管理，有助于及时了解医院现金流转信息，方便核算。

（五）积累财务管理专业人才

社保支付方式改革后，对医院财务工作影响较大。为适应新的医疗收费方式下的医院财务工作，原有的医院财务人员应该需要进行培训、进修，使其充分理解新形势下医院财务工作的重点，明确如何通过合理的财务管理促进医院持续健康发展。也可以引入更加专业的医院财务管理人才，可以引进医院财务管理经验丰富的人员也可以引入高校相应专业的优质财务管理人才，促使财务管理人员尽快探索出能适应社保支付改革后新的医疗环境。

结语

随着我国医疗卫生事业的不断向前发展，医保支付方式改革也势在必行。医院财务管理人员应该认真解读国家对于医保支付改革的意图，切实配合相关政策落到实处，从而更好地让医保服务于病人、方便于病人[8]。医保支付方式改革对于医院财务管理工作既是一种挑战，也是一种机遇。我们应该抓住历史机遇，探索医院财务管理的新模式、新方法。让医院财务管理为医院医疗服务水平的与经济效益贡献更大的价值。