张开利 惠州市第二妇幼保健院

引言

当前，医疗改革工作正处于关键时期，医药价格也已经得到有效控制，公立医院取消药品耗材加成并重新调整医务人员的绩效与薪酬管理制度。医院参与到市场竞争以后，外部竞争环境发生变化，内部管理结构也作出调整，内外因素导致医院面临的运营压力逐渐增加。公立医院在进行医疗改革期间，认为总会计师制度是精细化管理制度建立过程中的重要内容，不仅可以让医院的内部控制力度增强，也能让医院运营效率提升。2017年，根据国家卫生部门所印发的三级公立医院总会计师制度建立的意见要求，全国范围内的公立医院开始寻求总会计师制度建立的具体实施路径。本文总结各个地区公立医院相关实践经验，对总会计师制度实施展开详细论述。

一、公立医院总会计师制度建设必要性

公立医院开展改革工作期间将总会计师制度建设作为重要改革内容，在公立医院运营管理工作中，财务管理占据着非常重要地位，财务管理工作优化也是公立医院提升自身经济实力的主要措施。为此，公立医院深化管理改革，强调医药费用调整，控制医疗卫生成本，为病患减轻医疗负担成为开展财务管理工作的主要立足点。为适应医疗卫生改革条件下的财务管理需求，公立医院决定设计总会计师制度来配合经济管理工作[1]。

首先，构建总会计师责任制度，该制度不仅能够对公立医院现有的财务管理制度进行监督，还能约束医院的会计核算工作，使医院财务部门的内部控制力度增强，成本核算数据更加精准，有利于医院财务人员整体素质提升。其次，公立医院成立的职能部门比较多，面对各个部门开展成本核算工作需要花费大量的时间和精力。总会计师制度建立以后，总会计师应熟悉成本核算业务，对各个职能部门的成本核算内容统筹规划，成本核算工作效率得以提升[2]。总会计师制度下，公立医院的财务部门可以对医药市场环境进行准确预测，通过经济效益分析判断医院发展决策可行性，提高医院决策的准确度，强化风险防范效果。再次，医改强调总会计师制度的重要性，并在《总会计师条例》中强调将总会计师列入单位行政领导成员范畴，总会计师将作为协助者参与公立医院行政领导决策工作，直接对公立医院主要行政领导人负责[3]。最后，公立医院的改革工作不断深化，药品耗材加成取消、事业单位纳入养老保险以及药品耗材集中带量采购等医改政策对公立医院管理工作提出更高要求，医院财务管理难度加大。为了更好适应市场环境，医院需要控制医药费用，降低运营成本，减轻患者医药负担，以设置总会计师制度的方式提高医院整体资源配置水平。

二、医院总会计师应具备的素质和能力

根据《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》（国卫财务发〔2017〕31号）文件，公立医院的总会计师需要具备下述几点素质和能力：① 战略眼光。作为总会计师，需要参与到公立医院的运营管理决策当中，因此，具备战略眼光可以抓住公立医院发展关键点，善于开拓医院新市场。此时总会计师不仅能利用自己的战略思维对新医改形式展开准确分析，还能顺应卫生健康行业走向为公立医院制定中长期战略发展目标。②职业素养。总会计师需要具备的职业素养包含了解国家与医疗相关的政策法规，严格遵从职业道德规范，保持敬业爱岗和廉洁自律的状态，遵守会计专业原则，参与医院的战略决策和财务管理工作中。③ 业务能力。总会计师的主要工作范畴包含财务管理、预算管理、资产管理、经营分析、运营管理等，因此，总会计师需要熟悉财经法规，精通会计、财务、审计、金融、税法等专业知识，具备财经类高级专业技术资格，或者具有注册会计师资格或者会计师资格并从事财务会计工作一定年限。

三、公立医院总会计师制度实施的现状及问题

（一）公立医院总会计师制度实施现状

从2000年开始，浙江省率先在公立医院建立总会计师制度，此次总会计师制度建立选择了委派模式，随后，广东、上海、山西等地区公立医院陆陆续续建立总会计师制度。受到地区经济发展大环境影响，不同地区的公立医院建立总会计师制度的模式不同，部分医院总会计师是由医院直接内部任命，部分医院总会计师则是由上级部门委派。

此时的公立医院在建立总会计师制度时率先明确岗位职责，认为总会计师需要遵从国家所规定的总会计师制度要求，设定总会计师职责范围：① 组织医院遵从并执行国家法律规定，引导医院强化财务管理，切实保障国家财产安全。② 健全财务管理制度，规范会计核算制度，落实内部控制制度和经济管理制度。③ 编制医院预算编制并制定医院财务收支计划和信贷计划。④ 编制财务分析报告，开展会计核算工作，核实医院会计资料的准确性和真实性，承担医院财务主管责任。⑤ 参与医院运营管理，对医院基本建设或资本运营决策进行协助和审查[7]。

根据公立医院医疗卫生改革实际情况，总会计师制度的建立主要有两种方式，一种是通过内部任命方式指定某个有资质的人成为总会计师，另一种则是通过委派的方式从上级医院或卫生部门委派一名有资质的人成为总会计师。其中内部任命模式中，需要先确定能够有资格选拔总会计师的人选，公立医院的行政领导率先提名，然后由政府主管部门做好任命[4]。该名总会计师对公立医院将非常熟悉，不仅能够掌握医院的财务状况，还将熟悉医院的经济管理流程，能够快速争取到医院其他主管部门的配合，顺利履行总会计师的职责。但是，内部任命下的总会计师和院长之间处于上下级关系，总会计师的职能受到院长限制，无法对院长行使监督权力。委派模式下的总会计师制度建立具备明显的法人治理背景，主要职能是让资产保值增值，并通过财务管理方式让医院的资产效率提升。该种模式下所任命的总会计师具备双重身份，既是医院的管理者，也是医院的外部监督人员，在工作中具备独立性[5]。但委派的总会计师因为是从上级部门被委派到公立医院当中，对于公立医院的财务状况了解并不透彻，与医院其他职能部门的管理者之间也并不熟悉，还需要经历较长一段时间的工作磨合，此时的总会计师开展财务管理工作灵活性受到限制。

（二）公立医院总会计师制度实施问题分析

前文分析中了解到目前我国公立医院在总会计师制度建立方面的各项规定，总会计师制度也的确在公立医院中发挥出了监管职能。但在对公立医院总会计师制度实施的实践活动展开分析时，发现总会计师制度实施还存在比较明显的问题。

1.管理职能和监督职能难以平衡

公立医院实施总会计师制度最明显的目的是期望总会计师能够承担公立医院财务管理责任，对内部控制机制展开监督。但实际上，总会计师市场会因为工作权限而让工作开展受限。由于医院中的总会计师是上级部门委派到医院当中的，虽然承担管理和监督的职责，但因为与公立医院的各个职能部门都不具备利益关系，工作流畅性明显不足[9]。尤其是一些公立医院存在敏感问题，如果总会计师打破政策限制开展管理措施，不仅不会得到医院职能部门管理者的理解，反而会受到上级委派单位的责难，如此一来，总会计师的工作开展受到各方面制衡，时间长久会出现总会计师权利被架空的情况。

2.总会计师归属感差

总会计师的归属感问题是公立医院建立总会计师制度中最为突出的问题，这主要是因为总会计师是由上级主管部门派遣而来，原本的工作环境并不是公立医院。而通常情况下，公立医院的总会计师聘期设置为3年时间或5年时间，每人总会计师在完成聘期工作以后都需要经过考核，即便是考核通过，连任的期限最高也只能是两届。也就是说，总会计师在医院当中待的最长时间不会超过10年。总会计师被委派到公立医院以后，原本就因为对医院的各项制度和职能部门都不熟悉，工作开展比较困难。即便是花费大量时间适应工作环境以后，也需要考虑到后续离任的问题，因此通常不会对医院产生较强归属感。在公立医院做出成绩以后，可能会继续被委派到其他的公立医院当中，因此总会计师只想着做好分内工作，工作潜力发挥并不明显。

3.人才培养机制不完善

医院虽然为了适应市场经济发展需求而制定人才培养战略，但主要的人才培养工作落实在医务人员培养或者是科研人员培养两个方面，对于财务人员的培养并不重视。对于公立医院来讲，财务人员的主要工作就是整理好医院的各项财务数据资料，并梳理医院的各项经费支出，并没有办法为医院的知名度带来好处，更无法直接为医院获取经济收入。因此，虽然医院已经开始建立总会计师制度，但却并没有考虑从医院内部提升财务人员专业素养。处于该种状态下的财务人员虽然在受教育期间了解财务方面专业知识，但却不具备管理能力，而医院方面不为财务人员提供培训机会，导致财务人员的综合素质提升受到限制，医院缺乏复合型人才的储备。

四、公立医院总会计师制度实施问题的应对措施

本文认为要想让总会计师制度在公立医院的医改进程中充分发挥作用，还需要对医院现有的总会计师制度做出调整，并完善医院其他职能部门的管理机制，从而对总会计师制度落实起到推动作用，让总会计师制度与医院的管理机制深度融合。

（一）搭建各部门沟通平台

既然已经根据总会计师制度实施实践了解到委派制模式更符合公立医院医疗卫生改革需求，为了落实总会计师制度，需要为总会计师与医院其他职能部门管理者搭建良好沟通平台，医院方面出台配套政策，确保总会计师的工作开展能得到其他部门的良好配合。总会计师承担的是双重职责，不仅要对医院的财务状态开展管理，还需要对各个职能部门进行监督。促进总会计师和职能部门管理者沟通，才能让总会计师充分发挥出监督职责和管理职责，协调医院各个部门发展，合理分配医院各项资源。

（二）制定灵活用人机制

如今，公立医院已经规定总会计师的具体权限，并划分总会计师的职责范围。为充分突出总会计师在财务管理方面的独立领导权限，公立医院需要完善人力资源管理制度，通过协调医院管理组织架构并制定薪酬制度等方式让总会计师制度跳出医院传统财务管理框架，将总会计师制度与医院总体发展战略挂钩，强化总会计师在资产保值增值方面的管理力度。国家要求所有三级公立医院设置总会计师，总会计师的需求量是可测算、短缺的。对于派驻的总会计师，主管部门应定期与委派的会计师和被委派机构进行沟通和交流，针对岗位需求定期开展培训，提高总会计师履职能力。除了通过公开选拔、培养存量人才外，有必要在具备医学教育与管理教育资源的高校设置相应的学科，培养具有医学背景和管理能力的专业化人才，并设置毕业后培育路径，培养后备力量。

（三）健全人才培养机制

人才是发展的根本源泉。不管是怎样的改革工作，都需要以来专业化人才来支撑，改革措施才能真正落实到工作实践。不同的行业掌握的专业知识不同，专业人才本身具备不可替代性，会计人才处于医疗卫生行业中并不受到重视，导致会计人才综合素养发展受到负面影响。公立医院建立总会计师制度，需要做好人才培养工作，健全人才培养机制，从综合角度提升医院内部人才素养，让人才不仅掌握会计专业技巧，还能具备管理能力。如此，会计人员才能成长为能够适应总会计师制度的复合型人才。具体来讲，公立医院可制定会计人员培训计划，根据医院的会计人才实际需求，制定优秀会计人才评判标准。针对在工作岗位中表现优秀的人才提供培训机会，让会计人才学习先进会计理论，了解管理类理论与实践知识。经过培训选拔，公立医院会计人才才能逐渐成长为总会计师的“左膀右臂”，辅助总会计师完成公立医院的各项管理工作。

结语

总而言之，公立医院已经进入到医疗改革的关键时期，为了强化内部管理效果，需要建立总会计师制度，并依据总会计师制度实施要求，配合完善激励机制和薪酬管理制度。医院方面选择恰当总会计师模式及选拔机制，并做好总会计师人才培养，才能充分突显总会计师在医院运营管理中的监督和管理职能，让医院具备适应市场新环境的后备力量。