周元敏，彭育立，陈小轲，唐瑜亮，叶更新

（广州市第十二人民医院放射介入科 广东 广州 510620）

血管畸形属于一种比较常见类型的先天性脉管发育畸形疾病，指的是胚胎血管在发生过程中出现结构异常后，从而引发的非肿瘤性疾病，其发病率大约为1.5%[1]。临床上可以根据血管畸形组织成分的不同，将其分为儿童血管瘤、静脉畸形、毛细血管畸形、淋巴管畸形、动静脉畸形等多种类型。根据血管畸形的具体发病部位有可以分为内脏、体表2 种类型[2]。对于血管畸形患者来讲，对患者外观以及肢体功能等造成最明显影响的体表畸形血管、肢体血管畸形，尤其是高流速的动静脉畸形的临床危害性最为严重，可以导致破溃、大出血、心衰等。动静脉畸形作为一种发生在软组织的一种高流量血管畸形，由扩张的动脉、扩张静脉所组成的，主要是因异常动静脉之间缺乏正常的毛细血管床所引起的，多发于躯干、臀部以及盆腔等部位[3]。目前，临床上关于肢体软组织血管畸形伴静脉瘤的治疗报道相对比较少，以往临床在治疗该疾病时多采用外科手术，但效果不理想[4]。因此，本文主要对2015 年6 月—2019 年2 月在我院采用介入硬化栓塞治疗的肢体软组织血管畸形伴静脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析，对其临床应用效果进行探析，为临床提供参考，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年6 月—2019 年2 月我院行介入硬化栓塞治疗肢体软组织血管畸形伴静脉瘤患者47 例，其中男性29 例、女性18 例；年龄19 ～49 岁，平均年龄（35.41±2.52）岁。其中有37 例患者为下肢血管畸形，有6 例患者为上肢血管畸形，有4 例患者为臀部血管畸形。纳入标准：①均对研究知情，且签订同意书；②均符合肢体软组织血管畸形伴静脉瘤相关诊断标准[5]；③均无本研究治疗方式禁忌证。排除标准：①中途退出研究者；②合并器质性疾病者；③合并恶性肿瘤者；④治疗依从性不高、配合度较差者；⑤存在沟通、认知、精神障碍者。

1.2 方法

（1）采用Seldinger 穿刺法穿刺右侧股动脉并置入动脉鞘管，如为下肢病变，则一般选择健侧股动脉穿刺置入导管鞘，通过“翻山”技术至患侧造影，导丝引导下将导管置于病变部位“靶血管”进行动脉造影，明确患者血管畸形的分类及动静脉畸形、静脉瘤、静脉畸形的滋养动脉的具体部位以及具体范围。（2）对于首次造影的患者，“靶血管”选择近心端，有助于增加观察范围，然后对患者的病变部位进行针对性的放大造影。（3）同时对可能参与供血的相邻动脉进行造影探查，以免出现遗漏多支供血动脉、侧枝血管的情况。（4）通过静脉途径、动脉途径以及经皮穿刺途径进行栓塞，栓塞材料选择金属钢圈、组织胶。（5）在进行治疗的过程中尽量保护非靶脏器血供，使其在不被阻断的前提下，充分的对畸形供血动脉、静脉瘤栓塞，同时注意术中控制硬化剂注射的压力，避免局部压力过高产生动脉端硬化剂返流，造成肢体远端正常动脉异位栓塞。

1.3 观察指标

随访治疗1 年后的效果及疾病复发率。

2.结果

47 例肢体软组织血管畸形伴巨大静脉瘤患者，经过介入硬化栓塞治疗随访结果为：47 例患者血管畸形及静脉瘤情况得到明显的控制，静脉瘤缩小，症状得到明显改善，治疗的有效率为100%，且疾病均未见复发。其中有15 例患者属于静脉畸形，动脉造影后，一般滋养动脉较细，增粗不明显，可以采用单纯钢圈或PVA 颗粒（聚乙烯醇）栓塞主要滋养动脉，随后进行经皮穿刺或静脉造影以明确静脉瘤腔，后使用钢圈、硬化剂对其进行填塞及硬化治疗静脉瘤腔及引流静脉。其中有32 例患者为动静脉畸形并动静脉瘘、静脉瘘形成，供血动脉往往迂曲、粗大，一般采用钢圈与Onyx 胶栓塞等栓塞材料首先在参与畸形血管的动脉端进行栓塞，以降低局部动脉流速，使其转化为低流速的畸形血管，然后再通过经皮穿刺静脉端扩张瘤体填塞钢圈、Onyx 胶等栓塞静脉瘤腔以及对引流静脉端进行硬化治疗。

3.讨论

在血管畸形的分类中，包括静脉畸形和动静脉畸形等，静脉畸形为先天性，既往亦称其为海绵状血管瘤，其生长相对较为缓慢，若静脉畸形较大、累及范围较广，也会造成局部肿痛临床症状，尤其在合并显著扩张的静脉瘤时：动静脉畸形分为；（1）原发性动静脉畸形，其发病机制临床还暂未完全明确，可能是在胚胎发育过程中，因原始血管丛中的动静脉交通未退化所导致的，具有畸形血管网。（2）继发性动静脉畸形，其发生可能与手术、外伤、肿瘤等多种因素有关[6]。对于动静脉畸形患者来讲，大部分病情都呈进行性加重的情况，这可能是因血流动力学发生改变以及局部缺血导致的。继发的动静脉畸形不具备畸形动静脉血管网，仅仅是正常动静脉之间的异常沟通，通过栓塞异常沟通即可治愈，原发动静脉畸形则具有畸形的动静脉血管网，治疗上以破坏畸形血管网为目的，动静脉畸形可以根据血管造影分为三支或更少较粗滋养动脉以及瘤样引流静脉交通、三支以上小滋养动脉支与瘤样引流静脉交通、小动脉与小静脉之间纤细多发性分流3 重类型，其中最常见为动静脉畸形以2 ～3 支滋养动脉血供。目前有相关文献指出[7]，临床上在采用栓塞治疗多支滋养动脉供血动静脉畸形患者的时候，应该先尽量通过造影来查找，并明确周围可能共同参与的供血动脉，避免出现判断错误或是遗漏的情况，避免产生异位栓塞造成正常组织缺血等并发症。同时，在对患者进行血管造影的过程中，应需经导管置放于血管近心端或是主干动脉开口，然后再开始造影，必要时可以采取微导管对可能的滋养分支动脉进行超选择造影，以明确患者的动静脉畸形类型以及其余邻近血管之间的关系，再对周围可能参与的供血滋养动脉或是产生侧枝循环的动脉进行造影，不仅能够明确畸形血管和周围组织远处血管的关系，同时还能知晓引流静脉血管的情况，有利于对异常引流静脉的术中定位，从而可以辅助术中穿刺及下一步的硬化栓塞治疗，有助于提高栓塞的治疗效果，可以有效降低患者疾病复发的概率[8]。

以往临床上在治疗血管畸形患者时，主要是采用外科手术切除；但是，由于外科手术存在较多的局限性，例如：出血量多、创伤较大；无法清除病变边界，不能将病变完全切除，导致疾病容易复发；病灶有新的侧枝供血形成或是滋养动脉形成，会增大后续介入治疗难度等[9]。其原因为：外科手术在治疗血管畸形，尤其是动静脉畸形患者后，术后容易形成更多的、更细小以及更迂曲的侧枝循环，所以使栓塞剂更加难以进入到患者的瘤巢中。对于合并肢体软组织血管畸形伴巨大静脉瘤来讲，单纯的介入动脉栓塞治疗也存在一定不足。因此，大多数情况下需要采用多种不同途径、方法的介入栓塞进行治疗，同时需要联合使用钢圈及组织胶等栓塞材料与硬化剂联合应用，病灶范围广的可以通过分阶段来完成整个疗程。本研究中，47 例肢体软组织血管畸形伴静脉瘤，经1 ～3 次介入硬化栓塞治疗后，随访1 年均未见复发。其原因分析为：若是只采用单纯栓塞动脉进行治疗，除了会出现难以将多分枝动脉用栓塞填塞外，同时也会导致新的病灶有侧支循环形成或是滋养动脉形成，从而增大疾病的复发率。因此，在临床在治疗的时候需要注意以下几点：（1）尽量填塞高流量动静脉畸形的静脉段，可将其视为“静脉坑”，不要只阻塞动脉分支。（2）在使用钢圈、血管塞等进行栓塞治疗时候，可以与其他栓塞材料配合，用于静脉端或是在动脉端以便将血流速度降低。（3）除了可以通过经导管动脉途径进行治疗外，还可以采用静脉途径、直接穿刺途径[10]。

综上所述，采用介入栓塞治疗肢体软组织血管畸形伴静脉瘤，采用滋养动脉端栓塞联合适当的栓塞材料填塞静脉瘤及回流静脉端并实施局部畸形血管网的硬化剂治疗，能获得良好的治疗效果，可以有效的改善患者的病症，值得临床应用。