丁 全，刘宪军，成 华，张晓兰

（首都医科大学附属北京潞河医院药学部，北京 101149）

质子泵抑制剂（PPI）特异性作用于胃黏膜壁细胞，可降低壁细胞中H+，K+-ATP酶的活性，能抑制胃酸分泌的共同及最终环节，抑制基础胃酸和组胺、乙酰胆碱、胃泌素、进食等多种刺激引起的胃酸分泌，目前除治疗性应用外，还作为相关高危疾病的预防用药，我国2004年至2013年的PPI支出增长10.1倍[1]，2017年PPI总销售金额约为235.6亿元，仅次于抗菌药物。本研究中在对我院心内科住院患者的PPI使用情况进行专项点评时发现，临床在PPI的使用方面存在较多问题，如无适应证用药、用药途径不适宜、用法用量不适宜、超疗程用药等，既增加了医保支出，又加重了患者的经济负担，造成医疗资源浪费，同时增加了不合理用药的潜在风险，影响治疗效果。现对PPI的使用情况及其合理性进行分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院医院信息系统（HIS）中2019年1月至12月心内科和冠状动脉粥样硬化性心脏病重症监护室（CCU）中使用PPI的出院患者病历200份，并对医嘱进行点评。

1.2 研究方法

采用回顾性研究方法，通过查阅病历及医嘱，记录患者的性别、年龄、用药目的、PPI药品名称、用法用量、用药时间、实验室检查等相关资料，以《中华人民共和国药典临床用药须知（2015版）》《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》[2]《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》[3]《注射用质子泵抑制剂合理利用评价标准》[4]《质子泵抑制剂临床应用专家指导原则（2020年版）》[5]及药品说明书等为评价依据，制订合理应用评价标准，详见表1。

表1 PPI合理应用评价标准Tab.1 Evaluation criteria for rational use of PPI

2 结果与分析

2.1 患者基本情况

200例患者中，男95例，女105例；年龄34～94岁，平均67.5岁；用药时间1～22.5 d（每天2次，若当天只用1次，计为0.5 d），平均5.6 d；176例患者应用1种PPI，22例患者先后应用2种PPI，2例患者先后应用3种PPI，9例患者治疗过程中换用不同厂家的药品。

2.2 用药情况

应用的PPI包括奥美拉唑口服、静脉制剂，泮托拉唑口服、静脉制剂，雷贝拉唑、艾司奥美拉唑口服制剂。90例患者口服给药，86例患者静脉给药，24例患者既有口服又有静脉给药。PPI用药金额3.21～2 633.8元，平均298.91元；28例为治疗用药，11例为无适应证用药；161例为预防用药（80.50%），高于张拥军等[6]报道的77%，这可能与心内科患者抗血小板药物应用较多，需预防相关消化道损伤有关。

2.3 不合理用药情况

200例患者中，29例患者应每天给药1次，实际每天2次，其中16例应用了奥美拉唑40 mg，每天2次（14例静脉用药，2例口服用药），占8.00%；12例应用了泮托拉唑40 mg，每天2次（11例静脉用药，1例口服用药），占6.00%；1例应用了艾司奥美拉唑40 mg，每天2次（口服），占0.50%。详见表2。

表2 不合理用药情况（n=132）Tab.2 Irrational drug use（n=132）

3 讨论

心血管疾病尤其是急性冠脉综合征（ACS）和冠状动脉支架植入术患者均需要进行长期抗血小板治疗，但抗血小板治疗不可避免地引起出血并发症，且以消化道出血最常见[7-8]。PPI不可逆地使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌，直到新的质子泵产生，胃黏膜壁细胞才恢复泌酸功能。因此，PPI的药效持续时间比血浆药物半衰期长，通常每日用药1次，药效可维持24 h，被广泛用于急、慢性消化系统疾病的治疗。

本次抽取的200份病历中，溶剂选择都正确，可能与我院设置了静脉用药集中调配中心（PIVAS）有关，药师要对所有静脉用药医嘱进行审核，包括溶剂选择、药物浓度、是否有配伍禁忌等；遴选的药物间无相互作用，这与心血管内科医师对常用药物氯吡格雷的药效学和药代动力学都非常熟悉有关，氯吡格雷发挥抗血小板作用需经细胞色素P450酶CYP2C19代谢为活性产物，与氯吡格雷竞争CYP2C19酶的药物会影响抗血小板作用，引发心血管事件，故合用时均选用了对酶抑制作用较弱的泮托拉唑或非酶途径代谢的雷贝拉唑。不合理用药情况包括以下4个方面。

无适应证用药：11例患者无用药指征，占不合理用药的8.33%，多数医师认为PPI是一种安全、经济、无严重不良反应，且可治疗大部分消化系统疾病的基础药物[9]，故患者有消化道不适则常规给予PPI治疗，这是造成PPI无适应证用药和超疗程用药的主要原因。

用药途径不适宜：心内科的患者主要应用PPI治疗与酸相关疾病（如反流性食管炎）和预防抗血小板药物引起的消化道黏膜损伤，使用口服制剂即可达到满意的治疗效果，不能口服者才考虑静脉给药。世界卫生组织提倡“能口服用药就不推荐静脉用药”；《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》指出，防治抗血小板药物相关应激性溃疡时，对于急性消化道出血者，可大剂量静脉应用PPI，其他情况首选口服，不能口服者才考虑静脉给予药物[3]；《应激性溃疡防治专家建议（2015版）》建议，预防应激性溃疡时应首选口服PPI，仅在患者需禁食或不耐受或急重症时才推荐使用注射剂型[10]；《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》推荐，对于轻、中度患者，应口服治疗；对于口服疗法不适用和/或中、重度患者，可先静脉给药，好转后转为口服治疗[5]。抽取的200份病历中，89例患者可口服给药，但实际选择静脉给药或2种途径给药，这可能与我国住院患者的药物治疗中习惯性首选静脉给药，与部分医师和患者认为静脉给药可快速改善症状有关。

用法用量不适宜：29例患者应每天用药1次，实际用药2次，占不合理用药的21.97%。PPI预防用药的推荐剂量为：奥美拉唑40 mg，艾司奥美拉唑40 mg，泮托拉唑40 mg，推荐频次均为每天1次[2，11]。这可能与医师对PPI预防用药的推荐剂量不熟悉而与治疗用药混淆有关。

其他：22例患者先后应用2种PPI，2例患者先后应用3种PPI，9例患者治疗过程中换用了不同厂家的药品，可能与医师根据自己的主观经验换用不同种类的PPI有关。PPI的品种选择应遵循“安全、有效，价格适当，用药适宜”的原则，只有使用某种PPI后出现明确的不良反应才可换用其他PPI。3例患者静脉用药的同时口服另1种PPI，可能与患者应用药物后仍有消化道症状有关。从合理用药的角度考虑，PPI类药物的药理作用机制相似，不应联合使用，会增加不良反应，造成医疗资源浪费。

为规范我院PPI的临床应用，应从以下几方面制订干预措施。1）临床药师把点评结果反馈给临床科室，医师、药师结合点评结果并参考相关文件和指南，联合医疗部，共同制订院内PPI合理使用指导原则。2）临床药师积极开展宣传和培训工作，为临床医师和患者提供用药咨询和合理用药知识[12]，包括PPI的临床应用指导原则、相关疾病诊疗指南、药品说明书，以及最新药物资讯等。3）临床药学室制订合理的病历抽检方案，结合患者的临床症状、既往史、用药史及实验室检查结果，定期点评使用PPI的病历[13]，必要时与医师沟通，汇总问题，并上报医疗部[14]，并每月公示临床药师的点评结果，施行惩罚措施。4）重点监控临床应用不合理或药品使用数量异常增长的品种，包括适应证、用法用量、疗程等，减少滥用或不合理使用率。