余瑾 倪伟

關键词：热因热用 白塞氏综合征 医案

【中图分类号】G644.5             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）07--01

引言：真寒假热证广泛存在于一般慢性杂病尤其是疑难病中，并非《中医诊断学》所认为的仅见于“病人生死存亡之严重关头。”关于真寒假热证产生的机理，清.郑钦安《医理真传.卷二》指出：“阳气若伤，群阴即起，阴气过盛，即能逼出元阳，元阳上奔，即随人身之脏腑、经络处便发。”可在原有的一派阴寒的基础上，出现齿龈肿痛，烦热口干，疮疡内生，高热不退等假热之象，此时当遵《内经》“热因热用”之法。兹介绍倪伟老师运用“热因热用”法治疗“白塞氏综合征”验案一则，以飨同道。

验案实录：陈某某，女，48岁，外资银行高级职员。

一诊：2019年1月15日。因反复齿龈肿痛伴口腔溃疡来诊。患者曾于仁济医院确诊为“白塞氏综合征”，建议予强的松联合硫唑嘌呤治疗，患者因惧怕激素和免疫抑制剂的副作用而来寻求中医药帮助。刻下齿龈肿痛，口腔及舌面多处溃疡，鼻尖疱疹，口干，二便调，胃纳不佳，夜寐欠安，形体偏瘦，舌淡红苔润，脉细。辨证为阴虚火旺，治以滋阴清热兼以安神，以清胃散加味治之，药物如下：生地30g、当归10g、丹皮10g、黄连6g、升麻9g、制远志6g、夜交藤30g。7剂。

二诊：2019年3月26日。患者诉上次服用7剂汤药后症情未有好转。自述春节期间携家人赴温暖如春的柬埔寨旅游，未料想旅游期间齿痛、溃疡及疱疹皆霍然而愈，整个人也神清气爽，但7天旅游结束返回上海，旧态复萌。追问病史，青春期痛经频繁，经常熬夜，平素畏寒肢冷，口干而少饮，细观其牙龈及溃疡创面淡红漫肿，少许渗液清澈质稀，舌脉同前。据此，倪老师遂转换思路，辨证为真寒假热，浮阳上越。予热因热用之法，投以四逆汤合封髓丹加味。药物如下：附子12g、肉桂6g、炙甘草6g、干姜6g、关黄柏30g、砂仁21g、细辛3g、仙灵脾15g、桑寄生15g。7剂。

三诊：2019年4月2日。患者诉齿龈肿痛、口腔溃疡明显好转，鼻尖疱疹也渐消弭，夜寐尚安。药中病机，效不更方，只是将附子加至15g，继服7剂。

临证体悟：真寒假热证，每有“毫厘千里”之差，非心细者无以洞察秋毫，非胆大者不能力挽其险。临床上齿龈肿痛一症大多从热邪考虑，治疗亦遵循清热滋阴之法。而清.郑钦安《医法圆通》云：“齿牙肿痛一证，然有因风火抑郁而致者，有因胃中积热而致者，有真阳虚而对气上攻者，有元阴虚而元阳为害者。”即齿牙肿痛的病因或可为热，或可为阴损及阳，或可为真阳亏虚。本例患者一诊时出现齿肿、口腔溃疡、口干等症，颇似一派阴虚火热之象，按常法投以滋阴清热药物，病情丝毫未减，方知辨证有差，正如郑钦安《医法圆通》所言：“凡阳虚之人，多属气衰血盛，无论发何疾病，多缘阴邪为殃，切不可再滋其阴。若更滋其阴，则阴愈盛而阳愈消……。”二诊时结合患者平素畏寒肢冷，口干却少饮，牙龈及溃疡创面淡红漫肿等症，尤其是赴柬埔寨旅游之经历，故辨证为真寒假热，浮阳上越。深究其因，患者青春期即痛经频繁，阳虚寒盛之体无疑，加之为公司高级白领长期熬夜，阳气暗伤，阴寒之邪偏盛至极，逼迫阳气浮越于上，故见以上诸症。予四逆汤合封髓丹加味。《医法圆通》指出：“凡牙肿之人，查其非胃火风热，各部有阴象足征。此时元气浮于上而不潜藏，急宜回阳收纳封固为要。”四逆汤出自汉.张仲景《伤寒论》，可温补肾中之真阳，清.王子接《绛雪园古方选注》云：“以生附子、生干姜彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接于十二经。反复以炙草监之者，亡阳不至于大汗，则阳未必尽亡，故可缓制留中，而为外召阳气之良法。”而封髓丹由黄柏30克，砂仁21克，甘草9克组成，本方原出于元代《御药院方》，功能“降心火，益肾水”，虽非郑钦安自拟，但郑氏非常推崇此方，认为“此一方不可轻视，余常亲身阅历，能治一切虚火上冲，牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、面赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症，屡获奇效，实有出人意外、令人不解者……至平至常，至神至妙”（《医理真传卷二》）。此外，肉桂可引火归元，细辛走肾经、通九窍，仙灵脾、桑寄生温润不燥，常相须为用以补肾气。

作者简介：余瑾，1994.3，女，汉，安徽省合肥市，硕士，中级职称+中西医内科

通讯作者：倪伟，1963.10，男，汉，四川成都，博士，高级职称+慢性呼吸道疾病