杨科春 秦锡虎 汤黎明 黄武 孔志君 陈强 袁欣 叶新华 薛云 闵逸飞

糖尿病是一种常见的内分泌疾病，近几十年来，随着人们生活水平的提高、生活方式的改变和社会人口的老龄化，糖尿病患病率呈现出明显的上升趋势[1]。国内、外已经有大量研究证实，在社区等基层医疗机构采取以健康教育为主的综合干预手段，能够提高糖尿病患者的自我管理能力，有效控制病情[2]。但是在搭建糖尿病社区综合防治网络的过程中，糖尿病的防治工作存在以社区为中心、而康复治疗信息未被上级医院有效获取等问题，导致区域糖尿病患者的管理无法精准、快速地为临床科研一体化提供有效的糖尿病患者数据，不能充分发挥三级医院在患者离院后的作用，无法有效指导和跟踪基层医疗机构的糖尿病防治结果，这些问题阻碍了糖尿病学科的研究及区域糖尿病患者规范化管理等工作的发展。笔者所在医院在自主研发的智慧病历（即以全网络架构为支撑的全结构化电子病历系统）基础上，计划构建糖尿病专科病历模板与糖尿病标准化医疗术语集，并利用医联体的组织结构优势，自上而下实现糖尿病医疗信息资源的标准统一、医疗信息互通共享，并进一步利用智慧病历贯穿糖尿病患者健康数据采集、分级诊疗、临床双向转诊、远程会诊等区域医疗服务，从顶层设计角度落实糖尿病防、治、康联动机制，并最终实现贯穿三级医院、社区与患者的区域闭环管理模式。……